入浴拒否・着替え拒否する高齢男性のケースへの介入ご紹介をします。
注）個人情報保護を遵守のうえ実践に役立つことを願いご本人・ご家族に了承を得ています。
①相談までの経緯
一人暮らし。既婚歴なし。親族もいない。
アルツハイマーと診断を受けている高齢男性（要介護③、地域医の内科でHDS-Rだけ実施１０点）。
いつから入浴（シャワー・清拭も含む）していないか・着替えしていないか不明。
民生委員から身なりがいつも同じで異臭を放っている。
スーパーでの買い物もいつも同じものばかり購入していると相談があり、地域包括支援センターが介入し、医療機関への受診、小規模多機能施設に繋ぐことはできたが、入浴と衣類交換を促そうとすると拒否。
サービス毎に入浴の促しをするだけで「さっき入った」「入らない」と怒鳴り、せめて着替えでもと説明しても「さっき着替えた」「着替えない」と応じないため、手を変え品を変えで対応したが対応に応じず、仕舞いには「入らない」と怒鳴られても職員二人がかりで浴室まで連れて行くが暴れて激しく拒否して衣類交換も入浴もできない状態が続いた。
現在は無理強いはせず頃合いを見計らい、たまに促しては拒否の繰り返しで一向に進展が見られず、どうしたら入浴や着替えができるかと相談に至ったケースです。
②インテイク
■高齢男性の様子
短期記憶・見当識・実行機能低下が顕著。
利用しているサービス
小規模多機能の訪問サービス（毎日利用、掃除・洗濯・買物、朝食の提供）
通いサービス（週3回）
宅配弁当（デイサービス利用日を除く昼食と毎日夕食）
はじめての人・はじめての場所などに強い不安や警戒心を抱く。
かかわりが増え、名前は覚えられないが顔の認識や場所の認識をしだすと警戒心がほどける。
民生委員の相談から地域包括支援センターの職員が自宅内に入るのに半年間かかった。
そこから医療機関につなげるのに２ケ月、小規模多機能施設に繋げるのに3カ月と初回相談から現在のサービス体制まで約一年近くかかっている。
私との面談時も警戒心から目も合わせない、質問に対して最低限度の会話しかしない。
入浴と衣類交換をしていないため皮膚は黒ずんでいる。
皮脂と埃とタバコのニコチンとアンモニア臭が混ざった臭いがする。
服装はシャツ・セーター・ジャケット、ズボンで過ごしている。
衣類も長年着こんでいるのか繊維のボロが目立つ。
体の状態を調べる名目で体を触ると嫌がる反応を見せる。
嫌がった反応が出た部位は首、脇腹、手のひら～肘、足首～膝。
介護職員からの聞き取りでも体を触られることを嫌がるとのこと。
お風呂に入りましょう・着替えしましょうという発言をしただけで「さっき入った」「さっき着替えたから」と興奮しだした。
■サービス関係者の対応
ケアマネジャー・ケア職員は、「風呂に入らないと衛生的によくない」「風呂に入って皮膚を清潔に保つ必要がある」とし、サービス毎事に「お風呂に入りませんか」「着替えしませんか」「さっぱりしますよ」「きれいな衣類を用意してしますよ」と怒鳴られても繰り返し声掛けを続けた。
職員は皆で高齢男性がどうして入浴・着替えを嫌がるのか検討して「入浴の必要性を理解できていない」「言葉の意味が分からない」「入る時間ではない」「裸になりたくない」「汗をかいていないから」等いろいろに意見を出して、あの手この手で声掛け内容を変えたり、時間帯を変えたり、汗をかかせるために散歩したりしたが拒否は続いたため、
無理を承知で、職員二人がかりで手を引っ張っり背中を押して風呂場に連れていく、羽交い絞めしている間に着替えさせようとしたときもあったが、拒否抵抗が激しく暴れて、結局断念するということを続けた。
次第に「風呂にはいれるよう対応しても拒否するのだからやりようがない」「いつか入りたい気持ちになるのではないか」「あんな状態（異臭を放ち衣類もボロボロな状態でいられるのが理解できない」という見解となり、「認知症だから・・・」「わがままだから・・・」と個人攻撃の罠・レッテル貼りをしている。
③行動随伴性
介護職員の対応が高齢男性の2つの行動を強化している。
（1）介護職員の「お風呂に入りましょう」「着替えましょう」の言葉に対して、「さっき入った」「入らない」「さっき着替えた」「着替えない」と怒鳴る行動をすることで、入浴や着替えの声掛け促し言葉（嫌子）がなくなる。
「お風呂に入りましょう」「着替えましょう」の言葉に対して「怒鳴る」が強化されています。
★介護職員の入浴・着替えの声掛け促し言葉あり→「さっき入った」「入らない」「さっき着替えた」「着替えない」と怒鳴る→介護職員の入浴・着替えの声掛け促し言葉なし
嫌子消失の強化
★介護職員の入浴へ連れて行かされる・着替えのため衣服に手を掛けられる→暴れる激しく拒否抵抗する→浴室へ連れていくことを断念、着替えも断念
嫌子消失の強化
③機能的アセスメント
高齢男性の入浴・着替えの拒否行動は2つの機能が考えられる。
（1）「回避・逃避要求の機能」と仮説しました。
※入浴や着替えの声掛け促し、浴室へ連れていかれる・着替えさせられようとしたときに「怒鳴る・拒否抵抗する行動」をすることで入浴・着替えから回避できる。
（2）「感覚要求の機能」と仮設しました。
※高齢男性は感覚防衛反応が強くある。特に触覚防衛反応が過敏と仮設した。
はじめて会う人・はじめての場所等に対して強い不安や恐怖感が出やすくなります。
身体接触を拒否するのもそのためです。
また、着替えを嫌がり年中同じ衣類（シャツ・セーター・ジャケット、ズボン）で過ごしているのも触覚過敏が原因と推察しました。
■介入計画にあたり
①フラッディング技法と②エクスポージャー療法（暴露療法）+スモールステップの原理で介入計画をたてることにした。
①フラッディング技法とは、強い先行刺激（嫌い・不安・恐怖・苦手を呼び起こす）に長時間さらします。
そのことによって、どれだけ強烈な不安や恐怖を感じても、恐れるようなことは何も起きないということを経験をすることが目的だからです。
フラッディングの特徴は、成功すれば大幅に不安や恐怖が軽減し、それが持続するという事です。
②エクスポージャー療法（暴露療法）とは、過剰な「嫌い」「不安」「恐怖」「苦手」を感じる刺激に対して、弱い刺激から少しずつさらして慣れていくこという技法です。
スモールステップの原理とは、目標を達成するために課題を細かく分けることです。 状況に合わせ細かい課題を設定し、その課題を達成するため取り組ませることです。
■介入計画①
フラッティング技法
高齢男性は「お風呂に入りましょう」「着替えをしましょう」という言葉が嫌悪となっているため、日常会話の最後に必ず「お風呂に入りましょう」「着替えましょう」というフレーズを挿入する
例え、「○○さんおはようございます。お風呂にはいりましょう。」「○○さん、今日は何を買ってくればいいですか?着替えましょう。」など。
嫌悪な言葉を聞けば、はじめのうちは怒鳴ってしまいますが「まあまあ、これでも」と即座に煙草とコーヒーを与えます。決して怒鳴りを長引かせない。フレーズから逃がしてはいけません。嫌悪感が維持され、怒鳴り・回避を繰り返してしまうのです。
フレーズを聴いて怒鳴らなければ煙草やコーヒー与える。
これを１日２回（午前と午後）、３０分行う。
■介入開始
計画①・・・日常会話の最後に必ず「お風呂に入りましょう」「着替えましょう」というフレーズを挿入は、初日はフレーズを聴くだけで怒鳴っていたが、即座に煙草を一服、コーヒーを繰り返し、連日、日常会話にフレーズ挿入を繰り返すことで徐々に激怒・嫌悪感は少していき、最終的８日目にはほとんど反応を示さなくなりました。
計画②・・・浴室周辺だけでしか飲食できない取り組みは、介入初日の朝・昼は嫌がり食べなかったが、夕食のときは自ら席について全量食べました。
翌日からは「○○さん食事どうぞ」と声をかけるとスムーズに席について食べました。
抵抗感なく飲食できていることを確認し、少しずつテーブルを浴室に近づけて飲食してもらつた。少しでも抵抗を示したら、ひとつ前の場所に戻して飲食をしてもらい、介入開始１０日目には浴室（脱衣所）で飲食できるようになりました。
計画③・・・感覚統合療法の皮膚刺激+エクスポージャー療法+スモールステップの原理は、抵抗感が強く思うようにスモールステップが進まず、押し当てる物の試行錯誤で、ハンディ振動マッサージャーに行きついたら、そこからは順調にスモールステップできたが、抵抗なく実施できるようになるのに６週間かかりました。
■まとめ