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放射線検査、確認不十分で患者取り違え－日本医療機能評価機構が注意喚起
放射線検査で患者の氏名の確認が不十分だったため、患者を取り違えて検査した事例が2008年1月から12年10月までに計6件あったことが、日本医療機能評価機構の集計で分かった。同機構では「必ず患者自身に名乗ってもらうほか、院内で取り決めた放射線検査時の患者の確認方法を徹底してほしい」と注意を呼び掛けている。
同機構によると、患者を取り違えた6件のうち、患者自身にフルネームで名乗ってもらう取り決めが院内にあったにもかかわらず、それが守られずに検査が行われたケースが5件あった。
また、検査担当者が患者の予約票などと患者の氏名を突き合わせる確認方法を院内で取り決めていなかったり、予約票と患者氏名を突き合わせしなかったりしたケースが、それぞれ3件あった。取り違えた患者への検査の内訳は、レントゲン検査が最も多く3件で、PET(陽電子放射断層撮影)、内視鏡、CT検査がそれぞれ1件ずつだった。
このうち、患者を取り違えたPET検査のケースは、研修医が検査用のFDG(放射性物質を含む検査薬)を投与するため、患者の氏名を呼んだところ、別の患者が注射室に入室したもの。本来は患者が持参する予約票や問診票を確認した上で、患者に氏名を名乗ってもらうことになっていたが、研修医は手順を守らずに患者の氏名を口頭で呼び、患者がうなずいたことから準備を開始。さらに指導医も、研修医が決められた手順で確認した患者だと思い、FDGを投与した。FDG投与後に患者に問診票の提示を求めたところ、取り違えに気付いたという。
同機構は、患者の取り違えを防ぐため、▽患者が持参した予約票や問診票を確認▽検査種別ごとの色分けカードを作成して患者に渡す―などの例を挙げ、院内で取り決めた確認方法の徹底などを求めている。【新井哉】
医療介護ＣＢニュースより
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