心臓は血液を全身に送り出して循環させるポンプの働きをしていますが、心臓には血液の流れの逆流を防止するための弁があります。
そのうち、心臓から全身に血液を送り出す出口の所にある弁が大動脈弁です。全身の動脈は加齢に伴って動脈硬化が起こって血管の抵抗が増して血管の内腔が狭くなる傾向をきたしますが、心臓から全身の動脈、血管に血液を送り出す出口のところにある大動脈弁も、加齢に伴って固くなり石灰化が起こって出口が狭くなり、血液が流れにくくなる傾向をきたします。これが大動脈弁狭窄症と言われる病態です。
大動脈弁狭窄症も、動脈硬化症と同様に、高血圧や糖尿病、脂質異常症といった生活習慣病や喫煙も危険因子となりえます。
大動脈弁狭窄症は、進行すると心臓のポンプ機能を低下させて心不全を引き起こして息切れなどの症状を引き起こし、血圧の低下からめまいや失神を引き起こすこともあり、心臓に血液を送る血管である冠動脈の血流を低下させて胸痛などの狭心症の症状を引き起こすようになります。
このように、大動脈弁狭窄が進行して重症化し、心臓から全身の動脈、血管への出口の面積が狭くなって胸痛や心不全や失神の症状を引き起こすようになると、突然死の危険性が生じるようになり、症状が悪化するのに加えて生命予後が悪くなってきます。
大動脈弁狭窄症の診断としては、聴診上心雑音が聴取され、心エコー検査(心臓超音波検査)で大動脈弁の弁口の面積が狭くなる所見がみられます。
大動脈弁狭窄症の治療には、薬物療法は有効ではありません。大動脈弁そのものに対する治療が必要になります。
大動脈弁狭窄症が重症化したことが、心エコー検査などにより診断され、息切れや胸痛などの症状が出現してきた時には、早期に大動脈弁を人工の心臓弁に置き換える治療を行って、症状の緩和や生命予後の改善をはかることが必要不可欠になります。
大動脈弁狭窄症の治療として行われる、大動脈弁を人工弁に置き換える治療としては、以前より外科的に体外循環を使って行われる大動脈弁置換術(SAVR)がありました。しかし、大動脈弁狭窄症の患者さんはご高齢であることが多く、併存する他の全身的な疾患も合併されていることも多いため、外科的に体外循環を使って行われる大動脈弁置換術を施行されることは、高リスクないしは困難であることも少なくありません。
そこで、1980年代からは、カテーテルとバルーンを使って大動脈弁の狭窄を拡張することが試みられ、1990年代からはカテーテルとバルーンを使って狭窄した大動脈弁の部位にステント付きの人工の大動脈弁を植え込むことが実験的に試みられてきました。その後もステントや人工弁の改良が進められ、2002年には人にもカテーテルを使ってステント付きの人工の大動脈弁を植え込むことが成功しました。
この治療法が、経カテーテル大動脈弁留置術TAVI（Transcatheter aortic valve implantation）(またはTAVR（Transcatheter aortic valve replacement）)と呼ばれるものです。
その後も、カテーテルの血管へのアプローチ法や、人工の大動脈弁自体の改良や、カテーテルによる人工弁植え込みの操作に改良が加えられ、日本でも、TAVIは2013年からは保険適用となっております。
TAVIによる大動脈弁膜症の治療は、従来の外科的な大動脈弁置換術(SAVR)に比べて、患者さんに対する負担が少なく、入院期間も少なくてすみます。また、従来の外科的な大動脈弁置換術(SAVR)では適応とならなかった高リスクの患者さんにも、TAVIの治療が行える余地が出るようになりました。
他方、TAVIの治療の合併症としては、脳血栓や新たな不整脈の発生などの可能性もあります。これらの合併症は、今後、人工弁のデザインやサイズのさらなる開発、カテーテルによる人工弁の植え込み時の操作技術の改善や、術前や術後におけるCT等による詳細で慎重な検討やフォローアップ等によって、改善していくことが期待されます。
僧房弁膜症などの他の心臓弁膜症に対するカテーテルによる治療も近年発展してきていますが、TAVIによる大動脈弁狭窄症による治療は特に適応を拡大してきております。
今後は、高リスクの大動脈弁狭窄症の患者さんのみならず、中等度のリスク～低リスクのより若い大動脈弁狭窄症の患者さんにもTAVIによる治療の適応が拡大されていくかが現在検討されており、期待されるところです。
また、大動脈弁の他の類型の弁膜症である大動脈弁閉鎖不全症(大動脈弁逆流)に対するTAVIによる治療も、理論的には可能性が考えられるところです。この点につきましては、なお開発中でありますが、今後はカテーテルや人工弁の開発による進歩等によって将来的には適応が拡大される可能性は考えられるところです。
近年は、外科領域においても、従来は開胸術や開腹術が行われていたものを、胸腔鏡下や腹腔鏡下などで行われる傾向が拡大し、低侵襲化が進む傾向にあります。
また、外科的な開心術に比べると低侵襲である、カテーテルによる大動脈弁や僧帽弁の治療の適応が今後さらに拡大する傾向は考えられ、現在開発や治験が進められている状況であり、将来的にさらに進歩する可能性が考えられます。
