療養補償給付たる療養の費用の支給を受けようとする者は、以下の事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
① 労働者の氏名、生年月日及び住所
② 事業の名称及び事業場の所在地
③ 負傷又は発病の年月日
④ 災害の原因及び発生状況
⑤ 傷病名及び療養の内容
⑥ 療養に要した費用の額
⑦ 療養の給付を受けなかった理由
この記載事項のうち事業主の証明を受けなければならないものはどれか。
③ 負傷又は発病の年月日
④ 災害の原因及び発生状況
事業主の証明を受けなればならない
『療養補償給付たる療養の費用請求書』における「事業主」の証明事項は、「③負傷又は発病の年月日」と「④災害の原因及び発生状況」となる。また、⑤と⑥については、医師等の診療担当者の証明が必要となる。