質問の仕方について、あれこれ思うところを書いた。
とある会社では、質問が活発に飛び交う場面がある。
インシデント発生時だ。
今回の投稿は再発防止会議、なぜなぜ…憂鬱な時間だが、
ヒューマンエラーにまつわる、思うところを書いた。
再発防止策を書くのは難しい
再発防止策にはさまざまある。だけど、ひねり出すのはやっぱり難しい。
1.問題を、二度と意識しなくてうよい解決策
2.問題を、自動検知できる解決策
3.問題が、発生しても復旧が容易な解決策
4.問題が、発生しても影響が限定的解決策（フールプルーフ）
防止策の検討順序は、
メカニズムを変える⇒ツールで防止する⇒ルールを変更する⇒チェックリストで毎回チェックする
おおむねこんな感じで検討していると思う。
だけども、これまで起きたエラーの再発防止策は、「ルール変更」と「チェックリスト」に落ち着く。
それでもって、最終レポートの内容は、ほぼ反省文化した文書だ。
ほとんどのインシデントは、各プロセスにかかわった人とか行動因子が連鎖して起きるもの。
特定の一人が原因です。なんてことはありえない。
反省も「以後、気をつけます」「ダブルチェックします」では効果があがらない。
継続的に皆でふりかえり、共有できる仕組みが必要。
新年早々に発生した、羽田空港での衝突炎上事故をみて、そんなことを思った。
