・呼吸困難の軽減、運動耐用能の改善、健康関連QOLの改善、不安・抑うつの改善、入院回数および期間の減少、予約外受診の減少、増悪による入院後の回復を促進、下肢疲労感の軽減、四肢筋力、筋持久力改善、ADL向上、身体活動レベル向上の可能性、、、、、、
◇評価
・フィジカルアセスメント
・スパイロメトリー
・X線写真 ・心電図
・呼吸困難 修正Borgスケール
・SPO2
・歩数計
・握力
・栄養評価（BMI、、、）
・6分間歩行試験、シャトル・ウォーキング試験
・ADL評価
・上肢筋力、下肢筋力
・健康関連QOL
・ADL動作におけるSPO2モニタリング
・身体活動量
・栄養評価
・動脈血ガス分析
・心配運動負荷試験
・運動負荷が禁忌な病態をあらかじめスクリーニング
・老人性肺炎の増加。肺炎による廃用症候群。いかに予防するか。
・発熱、呼吸困難感、食欲低下、意識障害、脱水、不穏、せん妄、腹痛、下痢、イレウス、悪寒戦慄、胸痛、咳、痰、頻呼吸など。普段と違う元気がない
→低酸素血症、後炭酸ガス血症 →多臓器不全
・NHCAP医療・介護関連肺炎 多い ほとんどが誤嚥性肺炎
・認知症（レビー特に）、気切後、口腔内の不衛生、寝たきり、薬剤など肺炎リスクに。高齢者肺炎は誤嚥性肺炎が80%を占める
・誤嚥性肺炎は繰り返さないよう予防。食事の誤嚥と夜間睡眠中の唾液誤嚥
→健常高齢者においても喉頭侵入83%、誤嚥28%認める
→なぜ肺炎にならないか？
・誤嚥＝誤嚥性肺炎ではない。誤嚥の量・内容と喀出力・体力・免疫力のバランスの問題。咳き込む力があるか。体力（栄養と運動）。ワクチン
・どうして唾液を誤嚥しやすいのか？ →眠剤や向精神薬などの服用、、、日中寝ているから使っている人も
→日中の身体活動を増やす。日内リズムの構築。
・口腔ケアが大事。STだけでなく多職種もやるべき
Nrs
・喀出力の低下→咳嗽の介助 体力低下→身体活動量の向上＋食事療法
・免疫力の低下 →ワクチンなど
・誤嚥の量→食事姿勢の検討、食事形態の検討
・内容（夜間の唾液）→睡眠薬大量服用の再考、日内リズム確立
・誤嚥しても、、→口腔ケア（就寝前）の徹底。
リハ
・喀出力の低下→腹筋改善、胸郭可動域トレーニング、レクリエーションの中に呼吸練習
・体力低下→運動療法＋食事療法
・免疫力の低下 →ワクチンなど
・誤嚥の量→食事姿勢の検討、形態の検討、嚥下のトレーニング
・内容（夜間の唾液）→睡眠薬大量服用の再考、日内リズム確立
・誤嚥しても、、→口腔ケア（就寝前）の徹底。
◇COPD
・全身併存症、肺合併症。全身への影響。サルコペニア、骨粗鬆症、、、
・長期の喫煙歴などの曝露因子。
・基礎疾患としてのCOPD 2014年26.1万人とされているが、、、95%以上が未診断、未治療かもしれない。
・ブリクマン指数 1日の喫煙本数×喫煙年数×喫煙指数
400以上 肺がんが発生しやすい 600以上 肺がんの高度危険値 1000以上 喫煙者の喉頭がん発症者平均
1200以上 肺がんに加え、喉頭がんの危険性が激高
COPD 800以上要注意 1000以上 危険性高い 1200以上非常に危険性高い
・身体活動性と生存率。Activeか、Very inactive（億劫でほぼ動いていないみたいな）4，5年後大きく差がでてくる報告
〇呼吸リハビリテーション
◇コンディショニング
・リラクセーション 呼吸補助筋の活動を抑制、全身の十分な弛緩
①ポジショニング（安楽体位：前傾姿勢、半坐位、膝立背臥位）、
②マッサージ。収縮→弛緩、保持→弛緩。ストレッチ。
③呼吸介助法
④呼吸法トレーニング；口すぼめ呼吸、横隔膜呼吸
・口すぼめ呼吸は自然に行っている人も多い。
⑤胸郭可動域トレーニング
・シルベスター法、肋骨の捻転、肋間筋のストレッチ、体幹の捻転、棒体操
⑥排痰法（体位排痰、介助手技）
・ゲル層とゾル層の二層からなる軌道上皮の繊毛運動、重力と気流の相互関係。加齢、麻酔、鎮痛剤、喫煙、気管内吸引、気管切開、電解質バランスの不均等から生じる脱水症状などで機能低下。
・荷重（下）側肺障害→腹臥位が有効。Covid-19患者への腹臥位療法。背臥位を長時間とることがよくない。
・夜間帯は大きな枕などで60～70くらいのSim位（前側側臥位）。日中はティルトアップの状態で。腹臥位はマンパワーがいる
・徒手的介助手技。胸部叩打法→叩いても痰は出ない。急性期の人にも禁忌。
・呼気介助法：Squeezing 呼気時に圧迫、吸気時に解放。排痰目的、呼吸パターンを誘導する。
呼吸介助は、、、呼吸パターンに同調。呼吸困難の軽減、安楽体位
◇ADLトレーニング
・SPO2の確認 6分間歩行 90%前後でも続けば心不全リスク↑。危険な領域。90%下回るのもより危険。安静時に95%あっても、、、歩行中の動態を確認。酸素流量をどの程度にするのか。運動中は90%以上を維持できるように調節
・Bl dyspnea（BI-ｄ） 呼吸器疾患特異的ADL尺度 SGRQと強い関連
・排便中の低酸素の評価。 RingO2使ったり。排便中に前かがみになったり、いきむことでSAT低下あり。
・入浴の評価。入浴中の低酸素。前かがみになって頭を洗う動作で低酸素になりやすい。防水パルスオキシメーター使ったり。脱衣所での更衣の方がきつかったりする。椅子を置いたりなど
◇運動療法
・全身持久力トレーニング
・平地歩行、階段昇降、踏み台昇降
・自転車エルゴメータ、上肢エルゴメータ、トレッドミルなど
・筋力トレーニング（上肢・下肢・体幹）
◇FITT 運動の頻度F、強度I、運動時間T、種類T。
・重症度、Deconditioningの強度によって異なる
・最適な運動強度に関しては一定のコンセンサスが得られていない。
・頻度は週3回以上（連日が望ましい）、6~8週以上
・運動時間：最初は5分程度から開始 20分以上を目標
・運動強度は？
・低強度負荷、、運動能力の改善が少ない。運動効果の発現に長期間を要する。メリットとしては、在宅で継続しやすい。抑うつや不安感の改善は大きい、リスクが少ない、コンプライアンスが維持されやすい、がある。
・高強度は高い効果は得られるも、すべての患者に施行は困難。リスク高い、付き添い、監視が必要。コンプライアンスの低下。
・修正Borg ５（息切れ 強い）までは一応安全。やや強い3くらいを目安に。
・SAT90%（85%）で休息。→85%（80%）で中止、O2投与の検討
・６MDなどによる歩行量の確認。 1回の歩行量は６MDを目安に。
→500m高齢日本人平均。400m以下日常的な外出に制限。300m以下：ほとんど外出できない。200m以下：生活範囲はごく身辺に制限
※コース長は30m程度が推奨。
・SWT 9mの往復。
・目標歩数5000~7000歩。あくまで目安。1週間の使用による平均歩行量の推定。平均歩行量の10%（/2W）を処方。夕方に歩数確認
・LSA活動範囲の評価。自宅内～屋外
・MNAで栄養評価
◇医療面接・情報収集
・病歴と主訴、自覚症状の把握
・現病歴、既往歴、家族歴、生活環境など
・問診→呼吸困難感、咳嗽、喀痰、喘鳴、胸痛、食欲、睡眠、体重の変化など
・話し方や内容から心理状態、性格、緊張状態なども把握する
・急性増悪があったのか？
◇評価
・バイタルサイン→脈拍、呼吸、体温、血圧、意識レベルが主要な指標
・身体所見→ 視診、触診、打診、聴診で得た、全身的・局所的な所見の総称
・急性の症状は主にバイタルサイン、慢性の症状は主に身体所見
・慢性期は代償されてバイタルサインは戻り、それに伴う身体の変化がおこる
・急性増悪の徴候、早期発見
→心不全症状：頚静脈怒張、頻脈、下肢・顔面の浮腫、体重増加、呼吸困難の増強
→呼吸器感染症状：咳・痰の増加、痰の色調と粘稠度、発熱
→低酸素血症の増悪：呼吸困難の増強、集中力底あk、感情が不安定、チアノーゼ
→高炭酸ガス血症の増悪：頭重感、頭痛、集中力低下、手指の暖かさ、傾眠、汗をかきやすい、手指のふるえ、異常言動・幻覚
・酸素流量の確認。SAT、脈拍の安静度。PR120以下、SAT90が目安
◇体温（発熱）とは？
・感染に伴った、全身の炎症を主に反映
・午前6時ごろ、最低。午後4~6時に最高
・食事で0.3℃上昇
・麻痺側は健側より0.5℃
・発熱の生理学的意義：体内に侵入した細菌類の増殖至適温度域よりも体温を上げ、それらの増殖を抑える。免疫系の活性化を促す。
→発熱では体温1℃の上昇で約20bpmの脈拍増加。
→なぜ熱を出しているのか？原因を確認 →尿路感染症？誤嚥性肺炎？
→ベッドサイドに行って確認、痰が出ているなら呼吸介助や排痰などもできる。発熱だからただ中止にせず
◇視診
①痩せてるか、体型は？
②左右差あるか？
③体動かしてみてどうか、前屈したり？
④表情はどうか。唇の色は、舌はキレイか？呼吸補助筋の緊張は？鎖骨上窩陥没など。チアノーゼは？
⑤指先のチアノーゼないか？手を握って冷たいなら末梢循環↓、ばち指ないか？
・大まかな呼吸状態を把握する。左は上葉・下葉、右は上葉・中葉・下葉
・胸郭と脊柱の形状、呼吸数とその深さ、吸気呼気比、リズム、優位呼吸パターン、呼吸補助筋の使用、異常呼吸パターン、咳嗽、喀痰など
・全身状態：体重減少、肥満 皮膚：光沢、色調 顔面：表情、しわ
口腔：チアノーゼ、口呼吸、口腔衛生 頚部：呼吸補助筋の活動 四肢：浮腫、ばち指
・健康な人が一日2万回の呼吸で使うカロリーは500~600カロリー程度。マグロ寿司一貫程度。
・重症COPDは健康な人の約10倍のカロリーを消費。努力性の呼吸となり、強制的に呼吸し、呼吸補助筋を使用。→息をするだけで痩せる。物を食べても胃が大きくなり横隔膜が動かなくなるので、嫌になり食欲低下→痩せる
・チアノーゼは指先、唇確認。指先が冷たかったから末梢循環が悪いためのチアノーゼ。暖かいのにある場合は、呼吸器系の問題を疑う。
・呼吸補助筋。胸鎖乳突筋の緊張高いか、、
・ばち指→長い間低酸素（10年以上は）
・最初は見かけと声かけから。意識は？：興奮、不穏、見当識障害（機嫌が良すぎるのも悪いのも要注意）
・目に力はあるか？状態が一目でわかる。状態良い患者は医療者が部屋に入ったらまず目を合わせる。無関心は状態が悪いか、機嫌が悪い。
・起坐呼吸？肩で息をしている？起坐呼吸なら喘息（COPDの悪化）か心不全、他（大量腹水、両側横隔膜麻痺、大量胸水、重症肺炎）
・肩で息をするのは努力呼吸。安静時に肩で息をしていれば呼吸状態が悪い。
・頚部呼吸補助筋が発達しておれば、COPD（疑い）では1秒稜<１L
・呼吸数、深さ、リズム、パターン（腹式胸式）、吸気・呼気の割合、鼻呼吸・口呼吸
・胸郭の動き左右差、呼吸補助筋、異常パターンは
・1秒吸って0.2秒止めて1秒吐いて、1.8秒止まる 4秒が正常パターン
◇触診
・第一肋骨は下の方を少しだけ触れる。第2は最初に触れる場所。12肋骨は背中側。重要な肋骨は偶数。右の上葉・中葉の境目は第4肋骨のライン。第6肋骨と剣状突起の間が中葉の範囲。正面からの肺の下端にあたる。第8肋骨と腋窩中線の交点が後方からの肺の下端。上に結ぶラインの範囲が下葉。
・横隔膜は剣状突起の下のラインから
・視診で得られた異常所見、または不明瞭な部分を実際に触れて確認する。制限ありそうか？
・胸郭、腹部、横隔膜の動き。呼吸筋力、肋間の開大、膨隆、陥没、筋緊張、皮下気腫、声音振盪、、
・声音振盪。患者に低音で発生させ、胸壁面で音の伝達を両手で感じ取り、音の強弱より胸郭内部の異常を推察しようとする触診法。上部・下部で、左右差あるか。
・両手に伝わる振動の強さに左右差があるかどうかを、触診部位を変えながら行う。
・声音振盪の手技として両手でなく、聴診器を用いて左右を判断する方法もある
・健常な成人では、左上葉が右上葉に比べてじゃっかん弱いとされるが、ほとんど左右差はない。
・ラトリング。気道内分泌。痰がたまっている。痰の移動も触診で判断。粘り気の強さも。痰の貯留部位を確認する。
①自然な動きをみる
②呼気に合わせて触診してみる 上部・下部 柔軟性どうか？
◇打診
・反響音や振動の変化により、胸郭の空気含量を推測し、病態を判断する
・間接法：非利き手中指の第1，2指節を肋間に平行に密着させ、利き手の中指の指先を用いて叩く。
・清音（共鳴音）、鼓音：気胸、高度の肺気腫、濁音：胸水、無気肺、下側肺障害
◇聴診
・肺に起こっている現象をリアルタイムに把握することができる
・原理：身体の密度で音の伝達性が異なることを利用している。気道の中を空気が流れる音と肺胞に入る空気の音を胸壁から聴取し、音の高さや長さの特徴を捉える。
→換気状態の確認、気道内分泌物有無の確認。
・正常の音3つをまず理解する。分類は全て覚えていく。
・Wheeze：風の強い日、窓をヒューヒュー鳴らすような いびき音：気管の中枢に。ぐーぐーというよりカア～っみたいな 捻髪音：パリパリ、ビニール袋を膨らませるときのような、両側の背。水泡音
・ラ音のCDをきいてもあんまり覚えられない。患者を確認して→再確認
・動作時に変わるかも確認。
・胸骨角（左右分岐）、頚部で気管呼吸音をみる。気管支呼吸音4か所、肺胞呼吸音8か所（左右対称）
→断続か、連続なのか？異常音は？
◇ADL評価
・NRADL
・P-ADL
・RPE 自覚的運動強度
◇呼気介助法（Squeezing）
①体位排痰法と組み合わせる
②呼気の間に胸郭の動きに合わせて圧迫する 胸郭の自然な動き
③接触面を大きめにとる 手が小さいときは、手を広げてあてる
④局所的な圧はさける 母指球×、トータルコンタクトで。指先に力入れない。DIPの裏側を意識して
⑤最大吸気位から徐々に圧を加える。
⑥呼気終末に圧が最も強くなるようにする
⑦圧の程度について 胸郭の可動域に合わせる。とてもいい感想：呼吸が楽、最後まで息を吐かされた
ダメな感想：痛い、もう少し息が吐ける気がする。邪魔されて苦しい
・右上葉
頭をやや上げた状態、顔は反対側に向ける。頭側から。鎖骨下に手をおく。
・右中葉
体位は45~60°側臥位。肩甲骨下角を親指と人差し指にはさみ、前胸部は4~6肋骨当たりにおく。女性の場合マンマのやや胸骨側から圧を。
・右外側肺底区
完全側臥位：肋骨８番を手の一番下あたりにおくくらい。腋窩中線に親指重ねつつ介助。胸郭を引き下げるわけではなく、自然な動きで。
・右後肺底区
腹臥位 痰がたまりやすい。 横は第8肋骨より高い位置~背中は10番より高い位置を持つ。 前傾側臥位Sims位でも可。完全側臥位から両下肢伸ばして、上側の足を90°屈曲、上の手の下にクッションはさむ。下側の手はバンザイ、横、背中のどちらでも。
・上部胸郭はポンプハンドル、下部はバケット。胸郭の自然な動きに合わせて介助
・最大吸気位から徐々に呼気介助。息を吐き切る。均等な圧。呼気終末に最も圧が強まる
・圧の度合いは、ききながら 呼吸パターンに合わせる
・接触面は大きく
◇排痰法の応用 びまん性貯留
・上部は前胸部よりポンプハンドル
・下部胸郭はバケットハンドル。側方から介助
◇スプリンギング
・胸郭の弾性を利用した換気の促通。吸って、吐いてもらって吐き切ったら、一気に瞬間的に離す。瞬間的に胸がふくらむと特徴的な息が。
◇咳の介助・誘発方法
・咳のタイミングにて胸郭圧迫 １，２の３でゴホンのタイミングで胸郭を圧迫（上部下部ともに）
・創部の固定（軽く）して咳き込む
・輪状軟骨部の刺激 気管圧迫法 何度もやるのはきつい。
◇呼吸介助のポイント（呼吸困難時の） 自発呼吸が残っている人に向けて
・呼吸パターンに合わせ、呼気に胸郭を圧迫する。口頭指示しても難しい。
・圧迫は上部は前方より、下部を側方より行う。腋窩から手を入れて上部。
・口すぼめ呼吸を併用する
・吸気に圧迫をゆるめ、胸郭の弾性を利用した自然な吸気を促す
・吸気を意識させない。吐き切ったら力を抜いて
・状況に応じて、酸素療法、吸入療法を併用する
・臥位、座位でも
◇呼吸法
・横隔膜呼吸
①導入前に横隔膜の形状と動きを確認する。自然な状態をみる
②背臥位で、両膝関節を軽度屈曲させ、腹筋群の緊張を軽減させる。両上肢は腹部と胸部に置かない。
③安静時の自然な呼吸を行わせる。
④患者へのオリエンテーションは、これから横隔膜呼吸の練習をします。ゆっくり息を吸うとお腹が少し膨らみ、ゆっくり吐くとお腹が凹みます。とする。
⑤最初の段階で、「鼻から吸って、口から吐く」とは指導しない
⑥自然な横隔膜呼吸を確認し、指導者の手を腹部に置き、呼気時に軽く腹部を圧迫する
⑦呼気から吸気へのタイミングで腹部に軽く刺激を与え、患者に吸気のタイミングを理解させる
⑧吸気時に、断続的に軽く腹部に刺激を与え、吸気時に腹部が膨らんでくることを理解させる。
⑨この時点で、患者の手を腹部に置き、同様に断続的に軽く腹部に刺激をあたえ、吸気時に腹部が膨らんでくることを理解させる
⑩患者自身で腹部に手を置き、ゆっくり息を吸うと腹部が膨らみ、吐くと腹部がへこむことを確認させる。
⑪この時点で鼻から息を吸っているのかを確認し、口を閉じて、吸気が行われていれば何も指示せず、口を開いて吸気が行われていれば、「口を閉じて息を吸う」ように指導する（鼻を閉じるという言葉はない）
⑫呼気にて、鼻から吐いているときには、「口笛を吹くように息を吐く」と指導する。鼻笛を吹くとはいわない
⑬背臥位が可能となったら座位・立位で実施する。
自然な横隔膜呼吸を徐々に随意的にコントロールすること、余計なことは言わない。出来ていないところだけ説明。
・口すぼめ呼吸 できるだけ長く吐くように。。 吸気：呼気 1:3，4くらいで
・みぞおちに母指を当てて軽く腹部を圧迫。呼気終末のときにお腹に少し圧迫する。吸気のときに少しバウンドするように。手を腹部におかせて自分でできるか。胸部に手を置くと、胸を意識してしまうので注意。
◇コンディショニング
◇呼吸筋トレーニング
・Abdominal pad法 膝立てて、お腹に重錘置いて、横隔膜呼吸、腹式呼吸の練習。エビデンスないがあくまで意識付けで
・腹筋強化：高齢者にはなかなか難しい。膝をたてて、手は置いて、自分のおへそを覗き込んで3秒くらい保持程度でいい。
〇呼吸リハ
・人工呼吸中のリハビリ
呼吸不全の病態に合わせた手技の選択
①酸素化障害→気道内分泌物の除去 排痰法
②換気障害→胸郭可動域トレーニング、呼気介助
③呼吸筋筋力低下→呼吸筋トレーニング
④呼吸困難→リラクセーション、呼気介助
⑤筋力低下、易疲労性→運動療法
⑥離脱困難例→コンディショニングの維持 ADL,QOL維持・向上
◇シルベスター法
・吸気のときに両上肢を挙上させる。
◇肋骨の捻転
・肋骨の走行に手を置いて、一方を脊椎までもち、下側から引き上げていく。上側は下に下げていく。
◇肋間筋ストレッチ
・肋骨の間に指をあてて、呼気の時に引き下げるように。
◇体幹の捻転
・背臥位で両下肢左右に倒したり