つづき・・
〇必要な流れ
利用者希望→主治医（指示書）→在宅医療の指針（リハ内容、リスク管理）→訪問リハ（契約→計画書→実施→報告書）→
利用者希望→CM（ケアプラン）→在宅生活の指針（居宅サービス計画書、サービス利用表、提供票）→訪問リハ（契約→計画書→実施→報告書）→
◇必要書類
・介護保険証
・負担割合証（8月に毎年、何割負担になるか？）
・主治医からの指示書（指示期間は1か月~半年）、パーキンソン病のヤール重症度分類は記載必要。Ⅲ以上で医療での訪問となる。悪性腫瘍は末期、終末期の記載があれば、医療での訪問。記載がなければ医師に確認。または家族への未告知もあり得る。
医療でいくのか、介護保険でいくのか。
・契約に関する書類：重要事項説明書、契約書、個人情報使用同意書、利用料金表など
・記録：訪問看護記録書、訪問看護計画書・報告書
・ケアプラン上の必要書類：居宅サービス計画書（1）（2）（3）、サービス担当者会議の要点、居宅介護支援経過、サービス利用表、サービス利用表別表
◇訪問前の契約
・重要事項説明書、、契約前にあらかじめ重要事項を説明し、同意を得る。サービスの目的、担当者、サービス概要（所在地・エリア・運営方針・スタッフ体制・営業日・サービス内容）、訪問看護の提供方法、利用料金（キャンセル料を含む）、事故発生した場合の対応、秘密の保持、苦情の窓口
・契約書：介護保険制度に従う。有効期間が契約期間、自動更新。ケアプランに沿って訪問する。記録・計画書・報告書の作成、5年間の保存。介護保険法に定められた利用料、滞納時の対応。指示書の手配、医療機関での支払い。利用者からの終了、不信行為等による終了、契約終了の要件。損害賠償について。個人情報保護法の順守。苦情処理について。介護保険以外のサービスは別途契約が必要（自費など）。
・個人情報使用同意書。ケアマネ、医師など連携で必要な情報を扱う
・利用料金表等。
・記録書：利用者も確認するので、事業所用と合わせて。計画書、報告書の説明、サイン。報告書は利用者、医師、ケアマネとも共有。
◇ケアプラン ここに沿って進めていく
・サービス担当者会議までにはケアマネジャーと合意を得ているように。
・居宅サービス計画書（１）。利用者と家族の意向、総合的な援助の方針はどうか？
・居宅サービス計画書（2）。利用者の課題、短長期目標、サービス内容はどうか？ 頻度をどうするか
・居宅サービス計画書（3）。1週間のタイムスケジュール。他のサービスと重ならないように。訪問日時が変わる、曜日が変わる場合は、ケアマネジャーに必ず確認。
・サービス利用表（提供票）：時間、サービス内容、加算、事業所名、回数が正しいか確認する。1か月のサービス利用単位数と費用。限度額と、利用している単位はどうか。限度額が超えている部分の単位数はどうか？（自費になる）。どこで限度額が超えているのか。
◇地域包括ケアシステム
土台が大事な部分。
◇介護保険
・医療保険
◇公費
・子供医療費（マルコ）
0～中学3年卒業まで 全額医療費助成 利用料0円
・心身障害者医療費受給者証（マルショウ）
障碍者手帳1級か2級相当対象（0~74歳まで）
全額医療費助成 利用料0円
・後期高齢者福祉医療費受給者証（マルフク）
75歳～ 全額医療費助成 利用料0円
・特定医療費受給者証
指定難病に該当。医療保険も介護保険も適用。医療費助成については、上限金額まで利用料発生（上限管理票に記載必要）
・小児慢性特定医療費受給者証
18歳まで、小児慢性に該当の方が対象。医療費助成については、上限金額まで利用料発生（上限管理票に記載必要） 医療指定機関への申請が必要
・難病医療費助成制度対象疾患：３３３種類ある。
・小児慢性特定疾病医療費助成対象疾患も確認
・高額療養費制度（自己負担額が高額の場合の）
限度額適用認定証があるといい。あとから戻ってくる。
〇医療保険の必要書類
・保険証、各種受給者証
・上限管理表
・主治医からの指示書
・契約に関する書類：重要事項説明書、契約書、個人情報使用同意書、利用料金表等
・記録（介護と同じ） 訪問看護記録書、訪問看護計画書・報告書
〇訪問リハビリするうえで
・限られた時間の中で、どういったゴール設定、自宅環境のアセスメント。ケアマネジャーとの情報共有、契約上のトラブル、請求上のトラブル
◇依頼～初回訪問までの流れ
・介護保険 要介護認定→居宅介護支援事業所のCMがケアプラン（原案）作成 →指示書交付依頼→サービス担当者会議（決定）→訪問リハビリテーション、看護計画書の作成→サービス開始
・ケアプラン（居宅サービス計画）の作成。利用者自らが必要とするサービスを組み込んだ手段・計画。
アセスメント→原案作成（ここで依頼が来る）→サービス担当者会議や居宅サービス計画確定
・電話などで連絡がくる。利用表は決まった形はない。利用者の基本情報、保険区分、主治医、病名など捉えて。
・依頼時に収集したい情報。性別にこだわりがあるか？頻度、時間（規定・区分支給限度基準額に注意）、対応するのは「医療保険」か「介護保険」か早めに指示書の依頼を
・40歳までの医療保険加入者、40～65歳未満で16特定疾病以外の人。要支援・要介護者のうち、末期の悪性腫瘍など厚生労働大臣が定める疾病等に該当（PDはホーエンヤール重症度stageⅢ以上、かつ生活機能障害度2，3度・頸髄損傷）、精神科訪問看護、特別訪問看護指示書が交付された方
→医療保険の適応
・訪問リハビリでは、厚労省大臣が定めるものであっても、介護保険証を持っていれば介護保険適応となる。
・頚椎損傷は介護保険
・電話の場合。CMの名前、利用者の名前、住所、病名、対象保険制度、利用開始日、訪問内容、時間、他のサービス利用状況などを確認。→指示書の依頼、、
・サービス担当者会議：居宅サービス計画に位置付けられたサービスの担当者が一堂し、様々な専門職の意見交換を行いながら合意形成を行う場。（一方的なものは同意、合意は対等な立場で行う前提。まずは利用者の希望を聴取して、、、決めていくかたち）
タイミングとしては、新規サービス開始前、ケアプラン（サービス）の変更があるとき、介護保険の更新時
・会議に行く前に、自宅住所の確認、担当者の連絡先（現場でとれるように）、駐車・駐輪場所の確認
・流れ。自己紹介（名刺交換）→利用者・家族の要望の確認→ケアプラン（原案）の確認→各事業所からの説明と同意→チームの意思の統一（自宅内のアセスメント）→契約
・サービス提供票、別表の確認。
・担当者会議に出席できないときは照会を提出する。できれば参加した方がいい。
・契約に必要な物。契約書、訪問看護・リハビリテーションサービス説明書、重要事項説明書、個人情報使用同意書、銀行口座振替書類、記録用紙
・利用料金の説明（１～３割負担）、駐車・駐輪場所の確認、キャンセル方法とキャンセル料（連絡方法も）、金品の取り扱い（紛失など）、はしっかり理解してもらうように
◇サービス提供時の注意点
・訪問前に移動経路の確認、サービス担当者会議の要点確認、サービス提供票の再確認、記録用紙の持参、指示書は届いているか？
・訪問時に計画書の説明と同意、保険証の確認
・介護保険：被保険者証、負担割合証
・医療保険：国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証
・特定医療費（指定難病）受給者証、医療福祉費受給者証（マル福）、心身障害者医療費受給者証（マル障）。
・健康保険証の変更の確認。月初の訪問時に保険証の写真を撮り、レセプト担当者まで写真データ送ったり。
・家族、利用者の転職や退職の有無。70、75歳の誕生月かどうか（健康保険証が変更になる年齢）、障害手帳の申請、特定医療費受給者証の申請の有無確認
・利用者から来週は用事があるから別の曜日に予定を変えてください、と言われたときどうするか？
→予定変更の場合、CMに必ず報告、相談をする。担当者の変更（職種が変わるときも）、リハ・看護目標や介入内容の変更、利用日の振替や変更。
・月跨ぎの振替は原則しない！11/30→12/3、など。既に作成されているサービスの予定に訪問1回分の報酬が追加されることになる。どうしてもの場合はCMに相談。
→区分支給限度基準額を超えて自己負担額が発生する可能性がある。
・医療保険で利用の場合は、、、主治医、サービス事業者へ相談→指示書の交付→契約→サービス開始
サービス担当者会議はない。
・訪問開始日に注意。退院日には訪問リハビリテーション・訪問看護を提供することはできない。特別管理加算（褥瘡、胃ろうなど）がつく場合のみ、退院日でも訪問看護により特別管理は可能。
・月末には改めて指示書の確認をする。指示期間が切れてないか（訪問看護6か月に1回の更新、訪問リハ3か月に1回の更新）、記入漏れ、内容の変更ないか
◇請求の流れ
・報酬はどこから？介護保険の場合は介護報酬。医療保険の場合は診療報酬。
・現物給付（ほとんどの介護保険サービス）と償還払い（住宅改修費、福祉用具購入費）。
1日に前月実績確認（週単位で確認）。回数、単位数、加算、CMへの実績報告
・単位超え・区分変更による月後れ請求の確認
~10日まで。社会保険診療報酬支払基金等へのレセプト送付。国民健康保険団体連合会へレセプト交付。
15日に請求書・領収書の発行と発送
20日、介護給付費等支払決定通知書入金額確認、診療報酬等決定通知書入金額確認。前々月、2か月前の分が入ってくる。
・サービス提供票に事業所名、事業所番号があり確認できる。
・医療保険の請求の流れ。
1日に前月実績確認（週単位で確認）。回数、単位数、加算、CMへの実績報告。基本療養費、管理療養費、その他加算。
~10日まで。指示書の未着、保険証の未提示の確認。社会保険診療報酬支払基金等へのレセプト送付。国民健康保険団体連合会へレセプト交付。
15日に請求書・領収書の発行と発送
20日。診療報酬等決定通知書入金額確認。
・返戻再請求。支払いがさらに2か月先になったり。
◇就業規則と労働基準法の考え方
・訪問サービスは保険の枠組みの中で働いている。
・法定労働時間。所定労働時間。基本的に8時間を超えて働かないが、、残業、、36協定の締結が必要。
・労働時間の解釈。訪問の道具準備、会社から強制される研修や会議、日々の常習的な掃除・整理整頓も労働時間に含まれるもの。
・訪問件数up →売上アップ、労働時間・時間外労働増える。
・日々のタスクマネジメント、訪問エリアの調整、サービス提供時間の順守。担当者会議に出席する時間やCMへの連絡時間は確保するように。時間外労働を抑え、かつ訪問件数増やすには？
覚えることは多く、おそらく病院とかよりも業務は多岐にわたり、多方面との連携が必要で、それに伴い接遇マナーなど社会人力的なものがかなり求められる仕事みたい。しかも実際の業務は一人で行うためリスク管理もイレギュラー対応もこなさないといけないと。体力も使うしなかなかに大変な仕事と思われる。
病院ではあまり知識とかなくてもサポート体制が整っていることが多く、リハビリ自体に集中できる環境といえるかも。
生活期はそもそもリハビリの概念の捉え方自体が広がり、それまでに機能回復特化、退院目指すだけみたいなシンプルラインから抜け出す必要が出てくる。
そういう意味で臨機応変で柔軟かつ積極的な姿勢が求められる分野かもしれない。
ひとまずは一つずつわからない所を埋めていく作業をひたすら続けるしかないのだろう。