訪問リハビリで必要な知識について、、、、
・主治医の指示書→計画書・報告書でDrへ報告
・訪問看護指示書。利用者へ訪問看護を提供するために必要な書類。主治医が訪問を必要と判断した利用者。指示期間は主治医が1~6か月までの範囲で期間を決める。
・指示書の交付依頼→指示書の完成→指示書の受け取り
・計画書。。初回訪問→計画書の作成→計画書の説明・同意 毎月作成し同意得るのが望ましい。
・報告書。計画を実施した後に作成。頻度は毎月作成が望ましい。主に利用者、主治医、関係各所（ケアマネージャー等）に提出。
・サービス提供票。ケアプラン、1か月のサービス利用表。実績記録としての役割を果たす。予定日の変更があれば随時報告する必要あり
・請求関連。介護保険証、介護負担割合証（何割負担か？）。後期高齢者医療被保険証（3割負担、7割医療保険）など。他にもパターンがあり、請求金額も変わる。
・保険証（医療、介護）、受給者証（自治体によって変わったり）。変更があればコピーをとる。
・上限額管理票と特定医療費受給者証
。→難病による公費負担制度。所得や治療状況に応じて自己負担上限額が設定されている。上限額を超えた分は公費負担となる。記載漏れや誤記があると、上限額に達したどうかの確認が困難となる。確認および記載をする。
・月初：計画書の説明、保険証等の確認、上限額管理票の記載。
月中：利用料の受け取り。
月末：計画書・報告書の作成、指示書の確認、提供票の確認、上限額管理課の確認。
〇訪問のポイント
①礼儀作法
②家庭のルールに従う
③前回の訪問以降の状況確認（前回の訪問からどうでしたか？ 大まか→詳細）
・体調、食事、睡眠、排泄など、内服状況、前回からの変化、何か生活で困ったこと
④家族の体調確認
・在宅では家族の支援は重要。ペット含め。状態、状況変化によっても利用者は影響を受ける。家族の状態把握も大切。（家族が転倒していた、感染症だった、など）
⑤様々な情報の確認
・受診結果、検査結果、内服の変更など、他サービスの記録、他訪問看護、介護、デイなど。連絡ノートの利用（家族、他サービスなど）。
⑥プログラムの留意点（在宅という場を踏まえて）
・訪問後も利用者・家族の生活は続く。運動療法後の過度な疲労はないか？環境調整→起こりうる影響について説明しているか？リスクが生じた際の対応について相談しているか？
⑦お菓子、飲み物など出された際の対応
・契約時、お気遣いなさらないよう説明。初回に一度お断り。事業所へ報告、相談。利用者に応じた対応をとる。
〇目的
・自分らしく暮らすために生活機能、背景因子を評価しリハの概念に基づいて本人・家族等への直接的支援と関連職種への助言等の間接的支援
・地域包括ケアシステムの中の共助（社会保険制度を活用する）。自助や互助を支援
〇どんな依頼か
・マッサージ、歩行訓練、転倒しないように、安全・安心した生活の提供。ケアマネジャー、相談員とのリハに対する理解の相違があるかもしれない。
・対象者の真の課題（ニーズ）の抽出を
・依頼内容と訪問リハの目的の相違を防ぐ。ケアマネジャーの居宅サービスに沿った関わりが必要。
・身体機能アプローチ、ADL訓練、介護指導と援助、家族支援、環境調整、ホームプログラムの提示、役割つくりやQOLへの支援、他施設・他職種との連携づくり
・訪問リハで支援できることは何か、自身の言葉で説明でき、提供できてないリハの視点を伝える。
〇どんな疾患か？
・子供~高齢者。廃用、難病、精神疾患、終末期、小児、就労支援、、、
〇情報収集 （初回で）
・健康状態：サマリや主治医からの指示書から把握
・依頼内容の確認：ケアマネジャーからのケアプランや電話での情報収集
・対象者の人柄など：ケアマネジャーへ前もって把握
・他サービスの利用状況：訪問以外のサービス利用状況の把握
・訪問リハの目的、役割が自身で説明できるように。関連職種からの依頼をどうとらえるか。対象者の疾患の理解（多岐にわたる）。在宅生活での環境情報を把握。
〇リスク管理
・急性期から50%近くが直接自宅退院とされ、訪問リハは急性期に近い感じ。いつ何が起きても不思議ではない。バイタルサインを目安に安全限界を決定し、介入。
・対象者にとっては、、バイタル、病状の進行、転倒・再発、身体機能・精神面の低下、栄養管理。介護者にとっては、精神面の低下、介護に伴う受傷、負担感。訪問者にとって、体調不良、交通事故、対象者との関係性、精神的ストレス。。
・バイタル、食事、水分量、排尿・排便状況、皮膚状態、転倒の有無、誤嚥の有無
・糖尿病（血糖値、投薬状況、低血糖症状、足部の状態）、呼吸器疾患（SAT、痰、呼吸困難感、呼吸パターン、呼吸数）、心疾患（SAT、呼吸困難感、浮腫）、てんかん（発作の有無）
〇アクシデントのときどうするか？
・慌てる→対応が遅くなる→家族も不安→正常な判断できない→不慮の事故につながる 負のサイクル
・二次災害を起こさないように。家族から頼られる可能性が高い。リスクを最小限にする作業。緊急時のフローチャート利用したり
〇評価～ゴール設定
・対象者本人：健康状態、身体機能、精神機能、活動課題、社会的役割、こだわりや個性
・介護者および介護状況：健康状態、技術、話を聞いてくれる人がいる、介護者の自由時間
・環境：レイアウト、部屋の用途、掃除や片づけ、対象者が大事にしているもの、地域資源、他サービス
・時間帯や時間経過：日中や季節での変化、退院時の不安定時期から生活安定期、1日のスケジュール、病状の進行
・その人がしたい作業、する必要がある作業、することを期待されている作業。
・主訴、家族の希望、生活歴、作業歴。
・1日の、1時間の過ごし方（本人・家族）1年の中のイベント、季節など。
・作業する際の表情や言動
・その年代、性別の人がしている作業。その人らしさ、やりがい、生きがい
・いつ、どこで、誰と、どのように行うのか、なぜ行うのか。ニーズの満たし方も評価（その人が満足できるやり方）
・ゴールを共有。機能中心で一方通行にならないように。何を目指しているのか。
・代償モデル。適応的作業。環境を変える、自助具を使う、援助者をつくる、作業を工夫する。枠をつくる。
・回復モデル。人が変わることを目指す治療的作業。病気を治療、障害を軽減、学習させる
・目的持つ→活動量アップ→身体機能アップ→生活満足度up→さらなる役割を探す→。したい、する必要がある、作業を互いに共有し、実践することで
・介護と医療の違い。介護保険、、自立支援、利用者本位、社会保険方式。利用に関しては介護保険が優先。（疾患等の状況による）
・関われる対象者の違い。介護保険65歳以上、特定疾患、、医療保険は介護保険認定を受けていない、小児、特定難病、、
・医療と介護での違い。医療（病院）は、、機能回復に注目が向きやすい。現実的な目標設定がしにくい。元通りに治る、〇〇ができればよい、退院すればできる、などの発現も見られ、対象者自身で真のニーズが把握しづらい。
・地域で暮らすための支援。自身の家庭内、地域内での役割も明確になり、1日のスケジュールや習慣、生活上の課題が対象者自身で把握しやすくなる。
・目標設定は価値→判断→行動までを導くまでの手段
・当事者支点の支援（共感）。体験の共有、言語的な伝達が難しい、本能的な介入、本当の共感。アルゴリズムに基づく社会視点の支援。
・住み慣れた地域でのその人らしい生活の継続。生活への担保（介保）、生命への担保（医療）
〇関係機関の役割、関わり方
・外部の人たちからどのようにみているかを意識。挨拶、時間、服装、専門用語、説明の伝わり具合、相手の話をきいているか。
・介護支援専門員（ケアマネージャー）。利用者35人に一人の配置。契約→アセスメント→ケアプラン→サービス担当者会議→合意→実施→
・アセスメントは23項目。基本情報。。地域包括支援センター（要支援）。ケアマネジャーと概ね同じ
・訪問介護。。。体温、血圧、SAT、軽度な傷の処置、湿布/軟膏の塗布、点眼薬、耳垢の除去、爪切り。口腔内の清拭、ストマパウチの排泄、自己導尿の補助、浣腸 可能だったり。
・訪問介護に依頼できる医療除外行為を知り、ケアのサポート体制を広げる。
〇ルールについて
・病院→リハビリテーション科（在宅～）、訪問リハ事業所→介護保険。訪問看護ステーションはまた違う
◇訪問リハ事業所（病院、診療所：みなし指定）、老人保健施設
・専任の医師が必要。訪問リハ１，２．
・介護保険：専任医師の診察、研修を受けたかかりつけ医からの情報提供が必要。2か月以上は疾患別リハビリテーション科との併用できない。通所リハの併用できない（ケアプラン上で必要性あれば可）。
・医療保険：在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（病院、診療所のみ）。通院困難、月に1回の訪問診療、退院後1か月以内なら退院時指示で可。介護保険の認定を受けていない（急性増悪時は別）。
・訪問リハ１，２ 週6回まで
・医師との協働、退院直後の訪問、通院できなくなった直後にスムーズな移行ができる。
◇訪問看護ステーション（法人）
・管理者（常勤専従の保健師・正看護師）、常勤換算2.5名以上の看護師等、コメディカル
・介護保険：訪問看護Ⅰ５．看護の一環としての位置づけ。看護師の3か月ごとの訪問の上、看護師と共同し計画書・報告書の作成が必要。
・医療保険：訪問看護医療療養費。看護の一環としての位置づけ。初回と状態変化に合わせて看護師の訪問が必要。
・訪問看護Ⅰ５（1回20分） 週6回まで
・重度障害、終末期、医療的ケアが必要な方に対し、看護師と連携して訪問できる。
・介護保険は週に120分まで。60分週2回、40分週3回など。。看護師はケアプランに組み込める範囲であれば訪問可能。1日複数回、2か所以上の訪問も可能。
・医療保険は、1日1回（90分程度）まで、週3回まで、1か所から看護師1人まで。特別訪問看護指示書、別表7，8に該当する人は制限から外れる。
・基本介護保険が優先。ただし厚生労働大臣が定める疾病等、精神科訪問看護基本療養費、特別訪問看護指示書の場合は医療保険対応
・肺炎や心不全など急性増悪、疾病にかかわらず終末期、退院直後（退院当日から訪問可能）の場合、特別訪問看護指示書を発行できる。14日にわたり医療保険で訪問できる。
・複数回訪問、週4日以上、2か所からの訪問、複数人訪問が可能。長時間訪問看護（90分を超える訪問）も週1回可能、月に1回発行できる。※気管切開、真皮を超える褥瘡は月2回まで
・別表７、特別訪問看護指示書は医療保険で訪問。７，８、特別訪問看護指示書は医療保険の制限解除で介護保険。
〇介護保険について
・自立支援、利用者本位、社会保険方式という考え。自立の捉え方が変わってくる。
だいたいの目安
介護負担と経済的負担の兼ね合い。
つづく・・