初発AMLへ従来寛解導入療法かAZA/Vか

こんにちは。今回ご紹介する論文はこちらです。

Azacitidine-venetoclax or induction chemotherapy for acute myeloid leukemia

A.T. Fathi et al. 

NEJM. 2026 Sep 3;395(9):845-858. doi: 10.1056/NEJMoa2602804.

急性骨髄性白血病(AML)へは長年シタラビン＋アントラサイクリン(IDA/Ara)による寛解導入療法が行われてきました。

一方、IDA/Araができない高齢者には近年アザシチジン＋ベネトクラクス(AZA/V)が行われるようになってきました。これが案外成績が良いため、近年「若年AMLでもAZA/Vで良いのでは？」というムードが漂っていました。

この論文は、初発AMLに対して従来型寛解導入療法(IDA/AraかCPX-351)かAZA/Vかを1:1でランダムで振り分けた多施設オープンラベル前向き第2相試験の報告です。

方法：アメリカの9つの施設が参加し、従来型寛解導入療法可能な初発AMLを従来型寛解導入療法かAZA/Vか、1:1に振り分けて治療導入を行なった。CBF-AMLとFLT3変異とNPM1変異は除外した。プライマリエンドポイントは無イベント生存期間(EFS)とした(ここでのイベントとは、白血病の進行・再発・治療変更・死亡・ホスピス移行と定義する）。

結果：172人が参加し、86人対86人に分けられた。年齢中央値は64歳だった。72%がELN2022でのハイリスク症例だった。

フォローアップ中央値は21.9ヶ月で、EFSはAZA/V群で14.5ヶ月、従来型寛解導入療法で6.2ヶ月だった。何らかのイベントor死亡のHRは0.57だった。

grade3以上の感染がAZA/V群では28%、従来型寛解導入療法では41%だった。

grade3以上の出血がAZA/V群では2%、従来型寛解導入療法では12%だった。

一方で、全生存期間(OS)では有意差は得られなかった。

結果：この第2相試験では、従来の寛解導入可能症例に対しても、従来型寛解導入療法と比較してAZA/V療法で有意に長いEFSが得られた。

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AZA/Vはまあまあ感触が良いなと思っていたものの、まさかここまで良いとは・・・という結果で驚きです。

この研究ではAZA/V群の方が従来型寛解導入療法と比較して造血幹細胞移植にまで繋げられる症例が多かった(50例vs28例)というのが良いEFSにつながったのかもしれません(逆にいうと造血幹細胞移植まで持っていけた症例でないと良い生存率が得られていない）。

筆者らは「造血幹細胞移植ができるFIT群で、予後良好群ではなく、FLT3変異がない」患者でのAZA/Vの使用は支持できるだろうと締めています。第3相試験が行われるのかわかりませんが、移植を念頭に置いた症例において、「感染症を考慮して強化化学療法ではなくAZA/Vをブリッジングとして行う」ことは十分に許容できそうです。

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以下完全に私見になるので、流しで読んで欲しい記載です(てか読まないで良いです）：

AZA/Vのデメリットとしては「移植をしない限りやめられない」というのがあります。一方で従来型寛解導入療法は「半年程度で治療が一区切りついて、移植を必要としない人が一定数いる」というメリットがあります。

今回の論文を踏まえると移植を目指す症例においては

予後不良・中間群→AZA/Vをしながら移植を目指す

予後良好群→従来型寛解導入療法

という流れに移行していくのでしょうか。

とはいえ実際問題、予後良好群かどうかそれほどすぐにはわかりません。結果が出るまで治療を待つか臨床での判断が求められます。

また、強力化学療法はできるけれども移植を目指さない群に対する治療というのも悩ましいところです(従来型寛解導入療法で逃げ切れる患者さんは逃げ切らせたい気持ちがある。あと、患者さん自身も移植をするかどうか踏ん切りがつかないときがある(特に予後中間群))。

今後の血液腫瘍ガイドラインにこの論文がどの程度反映されるのかを含め、世の中の動向を注視したいです。

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おまけ画像：みんな大好き鶏のオイル焼きです。

熊本市散歩の写真を見てくれ

こんにちは。

今回は、帰省で熊本市をうろついてきたので、単にその写真を見せびらかしたいという記事です。

散歩の起点は熊本県立美術館からです。「わたしたちのルノワール」という企画展をやってました。

熊本県立美術館TIPSとして、受付のチケット売り場で「水をください」というと、くまモンペットボトルの水を売ってくれます。

裏メニューみたいでちょっと面白い。

美術館のあとは石垣(棒庵坂）を下っていきます。石垣が崩れていて、ちょっと悲しいですね。

この坂を下ったらへんは石垣とクスノキのコントラストがとても良かった界隈なので、記憶との乖離がすごいです。

もう私が生きてる間はあの端正な城は見られない予感がしており

「殿ー！じいやは悔しいですぞー！！」と勝手にじいやの気持ちになってました。

気を取り直して伝統工芸館です。2026年3月にリニューアルオープンして、くまモンフォトスポットになってました。

ショップも広くなっています。

嬉しかったのが、おしゃれカフェができていたこと。こういうカフェはなんぼあっても良いですからね。

休憩のあとはアーケード街に下って熊本市現代美術館です。

ミナペルホネン展をやってました。

そしてこれは常設展示の草間彌生。割とこの作品は好きで、「気合が入った草間彌生」だと思ってます。

この写真では斜めから撮ってますが、まっすぐ覗き込んで撮ると自分も映るので、ひとり旅の記念撮影におすすめのスポットです。

そのあとは蜂楽(ほうらく)饅頭へ

ここは夏場はかき氷が有名です。

コバルトアイス(練乳と蜜）が特に有名。このご時世に400円というのがすごい。

雪みたいにふわふわのかき氷です。

昔はもう少し薄めのティファニーブルーというか緑っぽい青だった気がするんですけど気のせいですかね？

（味は昔と一緒でした）

ちなみに相席だったんですが、隣のご夫婦が「かき氷でキーンとなる→あったかい蜂楽饅頭で中和する→かき氷でキーンとなる」の無限ループをしていて、「そんなヤンチャが許されるのかー！！！」と目から鱗でした。

最後に藤崎八旛宮まで足を延ばして散歩終了です。

鳥居が「危険なのでくぐらないでね」になってました。

「殿ー！じいやは悔しいですぞー！！」(2回目）

今回の地震で9月のお祭りがなくなっちゃったせいか、境内はひっそりしてました。

藤崎八旛宮のおみくじは、親戚のおじさんが大学浪人した年は凶、合格した年は大吉だったというエピソードがあるため、

「当たる」イメージがなんとなくあります。

ちなみに今回は末吉でした。とほほ。

以上、今回の写真見せびらかし記事でした。

降圧薬で鎌状赤血球症の貧血が増悪する？

こんにちは。今回ご紹介する論文はこちらです。

Renin-angiotensin-aldosterone system inhibition exacerbates anemia in sickle cell disease

Najmeh Eskandari et al. Blood. 2026 Aug 6;148(6):783-788.

 doi: 10.1182/blood.2026033813.

ACEiやARBといったレニンアンジオテンシンアルドステロン系阻害剤(RAASi)は、降圧薬として日常臨床でよく使われるお薬です。

実は、RAASiは一般人口と糖尿病患者において、貧血を悪化させるかもしれないと言われているそうです(私は知らんだった）。機序としてはエリスロポエチン産生を低下させることや、アンジオテンシンIIのシグナリングを抑えることが考えられているようです。

鎌状赤血球はもともとエリスロポエチンの必要性が高いため、RAASiによる貧血が出やすいのでは？というのがこの論文の内容です。

ヒトの研究結果：

・鎌状赤血球症658人のクロスセクショナル分析において、RAASiの使用は独立して低ヘモグロビンと関連していた(年齢・性別・鎌状赤血球遺伝子・eGFRは調整した）。

・2つの縦断研究においても(n=24とn=32)、RAASiの使用は治療前と比べてヘモグロビンの低下と関連した(-0.44±0.14g/dLと-0.53±0.17g/dL)。

マウスの研究結果：

・鎌状赤血球マウスにRAASiであるロサルタンを投与すると、6週後、14週後においてヘモグロビンの低下が見られた。14週後では網状赤血球がコントロール群と比べて低下していたが、血中のエリスロポエチン、IL-12p70、IL-3、insulin-like growth factor1のレベルは変わらなかった。

・骨髄においても、ロサルタン投与鎌状赤血球マウスでは赤芽球コロニーが少なかった(外からエリスロポエチンを投与するとコロニー形成は元に戻った）。

骨髄の免疫染色ではロサルタン投与マウスではコントロールと比較して骨髄球系細胞に対する赤芽球比が低下していた。

結論：ハイリスク群において、RAASiを使用するときはヘモグロビンレベルをマメにモニターすべきである。

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ヒトにおいてもマウスにおいても、RAASiがエリスロポエチンレベルを下げて貧血になっているというわけではなさそうです。マウスにおいてエリスロポエチンを補充してあげると造血が改善しているので、エリスロポエチンの作用が弱くなるというイメージでしょうか。

日常診療で鎌状赤血球症を見る機会はほとんどないのですが、降圧薬と貧血という珍しい組み合わせが、興味深いと思った話題でした。

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おまけ写真は高知旅行の続きです。

高知城近くの歴史博物館のカフェで飲んだ仁淀川ブルーなクリームソーダ。爽やか〜。

高知県立牧野植物園の温室。とてもカッコよくデザインされていて良かったです。

牧野富太郎について今回初めて知る機会を得たのだけど、奥さんがめちゃくちゃ苦労されていて(1人目も2人目も）、近くで一緒に過ごすというよりは、遠くから眺めていた方が良い人なんだろうなと思いました(たぶん植物園が抱いて欲しかった感想ではない）。

もちろんカツオのタタキも食べました！twitterで教えてもらったお店に行ったのですが、とても繁盛していました。あと、高知の醤油は九州と同じかそれ以上に甘いことを知りました。

以上です。