ヒューマンエラーがなぜ起きたのかについて色々と調べていた時に感じたことがある。
人は間違えることがある。それって当たり前じゃんってこと。人なんだから笑 機械ならば同じ太さのうどんを同じ間隔で切る動きもできるけど人は1億回同じ間隔でうどん切れますか？ってことと同じです。まれに達人がいるかもしれないけどそれは1億人に1人もいないはずです。
人は思い込みをする
人は見間違えをする
人は聞き間違えをする
人は勘違いをする
人はお腹が空く
人は眠くなる
人は動きたくなる
人はお喋りもしたくなる
そして
人は人に恋をする
自分の部下が仕事のミスをした時、まずは事実を話してもらいよく聞き取ること。そこに嘘や隠蔽があっては後に全ての信用が無くなることもきちんと伝えること。再発させないようにどうすればいいかを本人の口から話してもらい聞くこと。事実の確認を徹底する。再発させないようにこれから何ができるのかをとことん話し合い議論し合い試行錯誤してミスを防止する。そうして一つ一つ解決していけばいい。そんな世の中であって欲しいと願います。
1番いけないのは、人に責任を押し付けて減給処分などを行う会社がある。トップが責任を取り辞職という名の逃亡やルールを守らなかった担当者が悪いと偉そうに力説する管理職では無いだろうか？そんなことはなんの再発防止策になっていないのではないだろうか。
人は考える生き物です。
はるか昔の人々は生きるために火を起こすことを見つけ食料を得るために考え狩りや罠を仕掛けて生きてきた。そこには数え切れない程のヒューマンエラーがあったはずです。そのエラーがあって今の自分たちがいることを決して忘れてはいけないと私は思う。