２．子どもにとって最適な移植法
■小児がん拠点病院選定結果のまとめ
平成２５年２月５日
小児がん拠点病院の指定に関する検討会
選定の手順
第１段階 書類選考
第２段階 ヒアリング
第３段階 拠点病院の選定
選定結果を踏まえ、厚生労働大臣が選定。
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■小児がん拠点病院一覧
北海道ブロック
北海道：北海道大学病院
東北ブロック
宮城：東北大学病院
関東ブロック
埼玉：埼玉県立小児医療センター
東京：国立成育医療研究センター
東京：東京都立小児総合医療センター
神奈川：神奈川県立こども医療センター
東海・北陸・信越ブロック
愛知：名古屋大学医学部付属病院
三重：三重大学医学部付属病院
近畿ブロック
京都：京都大学医学部付属病院
京都：京都府立医科大学付属病院
大阪：大阪府立母子保健総合医療センター
大阪：大阪市立総合医療センター
兵庫：兵庫県立こども病院
中国・四国ブロック
広島：広島大学病院
九州ブロック
福岡：九州大学病院
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■年齢別こどもの死亡原因
０歳
第１位：先天異常
第２位：呼吸障害
第３位：乳児突然死症候群
１－４歳
第１位：不慮の事故
第２位：先天異常
第３位：小児がん
５－９歳
第１位：不慮の事故
第２位：小児がん
第３位：先天異常
１０－１４歳
第１位：小児がん
第２位：不慮の事故
第３位：自殺
１５－１９歳
第１位：不慮の事故
第２位：自殺
第３位：小児がん
全人口
第１位：がん
第２位：心筋梗塞
第３位：脳血管疾患
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■骨髄移植
・骨髄移植として１９７０年前後に開発された造血幹細胞移植
標準的（古典的）造血幹細胞移植：ＨＬＡ一致同胞からの骨髄移植
骨髄破壊的前処置
（大量化学療法、全身放射線照射）
↓
正常骨髄細胞移植
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■造血幹細胞移植関連晩期合併症（小児）
内分泌：
成長ホルモン分泌不全（低身長）
甲状腺機能異常
性腺機能異常（思春期遅発・早発、無月経、無精子症）
代謝：
メタボリック症候群
その他：
呼吸器低下
心筋障害
白内障、ドライアイ
難聴
骨塩量減少、骨頭壊死
歯牙形成不全
難治性てんかん
二次がん
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■骨髄非破壊的前処置による移植（ＲＩＳＴ：通称ミニ移植）
組織障害の少ない骨髄非破壊的前処置
（強力な免疫抑制剤）
↓
移植
↓
混合キメラ
↓
完全キメラ
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■Pioneers in NST/RIST
・Flu + Ara C/LPAM
Giralt,et ai.
Houston
1997
・Flu + Bu + ATG
Slavin,et al.
Jerusalem
1998
・TBI 2Gy(+ CSP/MMF)
McSweeney,et ai.
Seattle
2001
※ミニ移植の歴史（薬剤、放射線量、医師名、地域、年が記載されいます）
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■ミニ移植を導入することで、移植成績を維持しつつ、
移植関連合併症を軽減できないだろうか？
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■骨髄非破壊的前処置（ミニ移植）の治療成績は？
小児急性リンパ性白血病再発１１例に対する
骨髄非破壊的前処置移植
（ＨＬＡ一致同胞以外の代替えドナーからの移植）
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■造血幹細胞移植は究極の免疫細胞療法！
親をドナーとするＨＬＡ半合致移植の取り組み！
ＧＶＨＤを軽減しつつＧＶＬ／ＧＶＴを温存できる移植法は？
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■ミニ移植は期待通り晩期合併症を軽減できているか？
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■長期フォローアップ外来受診症例のプロフィール
ＭＡＳＴ
症例数：４０（男２５：女１５）
平均年齢（現在）：１７歳３か月（７．４歳―３０歳）
平均年齢（発症時）：４歳１１か月（４か月―１４歳）
放射線（全身）：２９（７．８Ｇｙ）
放射線（局所）：１
ＲＩＳＴ
症例数：１５（男９：女６）
平均年齢（現在）：１１歳７か月（３．４歳―２２歳）
平均年齢（発症時）：５歳１１か月（２か月―１６歳）
放射線（全身）：４（４Ｇｙ）
放射線（局所）：３
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■治療など医学的介入を必要とした症例
ＭＡＳＴ
放射線療法あり：１９／３０（６３％）
放射線療法なし：２／１０（２０％）
合計：２１／４０（５３％）
ＲＩＳＴ
放射線療法あり：１／７（１４％）
放射線療法なし：０／８
合計：１／１５（６．７％）
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■甲状腺
ＭＡＳＴ(n=４０)
放射線療法（症例数）
あり（３０）、なし（１０）
ホルモン補充療法（比率：％）
８（２７）、０
ＲＩＳＴ(n=１５)
放射線療法（症例数）
あり（７）、なし（８）
ホルモン補充療法（比率：％）
０、０
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■成長
ＭＡＳＴ(n=４０)
放射線療法（症例数）
あり（３０）、なし（１０）
－２ＳＤ以下の低身長（比率：％）
１３（４３）、２（２０）
ＲＩＳＴ(n=１５)
放射線療法（症例数）
あり（７）、なし（８）
－２ＳＤ以下の低身長（比率：％）
２（２９）、０
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■小児と成人の相違
・成人は完成された個体である。
・小児は発達・発育途上にある未完成な個体である。
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■小児に対する骨髄非破壊的前処置
１．最適なドナー・移植細胞の選択など、工夫を加えることにより、骨髄非破壊的前処置は、従来型の骨髄破壊的前処置と同等、あるいはそれ以上の成績が得られる可能性がある。
２．移植後早期合併症のみならず、晩期合併症を回避できる可能性が示唆されており、骨髄非破壊的前処置による移植は、単に原病治療としての役割を担うだけでなく、子ども達の移植後の成長や人生を守る移植法として普及することが期待される。
３．従来型の移植法に固執するのではなく、晩期合併症を可能な限り回避できる最適な移植法開発は、子ども達を支える小児科医の責務である。
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※図や写真の説明もありましたが、記載を省略させていただきました。
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＜話されていたことのメモ＞
・大阪府では年間１５０人の子どもが小児がんを発症。
そのうちおよそ半数が白血病。
この数値は大阪府立成人病センターの医師による統計であり、かなり正確。
・病院により得意分野が異なる。
大阪市立総合医療センター：脳腫瘍
京都府立医科大学付属病院：肉腫
大阪府立母子保健総合医療センター：移植
・現在この病院では造血幹細胞移植は全例、骨髄非破壊的前処置による移植（ミニ移植）を実施。
・末梢血で寛解していなければ、骨髄内の非寛解に比べ、移植後の生存率が低いということが分かった。
・小児期の移植の晩期障害として２０歳、３０歳で二次がんになる場合あり。
（通常よりがんになる時期が早まることがある）
・メルファラン⇒固形腫でよく使う。
・非寛解期小児急性白血病に対するメルファラン先行強化前処置による造血幹細胞移植の成績
（臨床試験）
・αβＴＣＲ（Ｔ細胞）／ＣＤ１９（Ｂ細胞）陽性細胞除去処理
ドイツのミリテリー社（？聞き間違いかもしれません）のキットを使用することでハプロ移植でもＧＶＨＤを軽減することができるので期待されており、臨床試験中。
この方法は保険適用外であり、ユーロの相場によるが７０万円～１３０万円ほど実費でかかる。
・井上Dr.：『小児がんの患者さんを是非、ご紹介ください。ベストを尽くします！』
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記載した内容はスライドを文章化したものであり、説明がないため読みにくい記事となっています。
あくまでご参考程度になさってください。
誤字、脱字などありましたらご容赦ください。
また、内容に誤りなどありましたらお手数ですがご指摘いただけると嬉しいです。