小児がんに関するセミナーを受講してきた内容を記載させていただきます。
息子の病気以外のことも少しは理解したいと思っていましたので、
今回お話を聞くことができて大変勉強になりました。
-----------------------------------------------------
第９回光明池セミナー
小児がん―治る時代を迎えて
2013年11月16日（土）
大阪府立母子保健総合医療センター研究所会議室
１．患児の将来を見据えた小児がん外科治療：
大阪府立母子保健総合医療センター小児外科副部長 米田 光宏Dr.
２．子どもにとって最適な移植法：
大阪府立母子保健総合医療センター血液・腫瘍科主任部長 井上 雅美Dr.
３．長期フォローアップ外来の取り組み：
大阪府立母子保健総合医療センター血液・腫瘍科医長 佐藤 真穂Dr.
４．入院中の教育よりよい復学にむけて：
大阪府立羽曳野支援学校母子分教室教諭 馬場 和子先生
-----------------------------------------------------
上記のセミナーを受講してきました。
１．のサブタイトルとして『手術すべきとき・すべきでないとき ブラックジャックだけで小児がんは治せるか？』
ということで話が始まりました。
①小児がん総論
小児がんとは？
■小児がん***************************
・小児がんに発生する悪性新生物
造血器腫瘍：白血病、悪性リンパ腫など
固形腫瘍：脳腫瘍、神経芽腫（神経芽細胞腫）、ユーイング肉腫など
・発生率は成人に比し低い
１００～１２０／百万人
我が国での年間発生数：２２００～２５００人（推定）
・小児がんの７割は治癒する時代となった
/////////////////////////////////////
■小児外科が扱う小児がん**************
・３大腫瘍：
神経芽腫、腎芽腫（Ｗｉｌｍｓ腫瘍）、肝芽腫
・５大腫瘍：
上記に加え、奇形種、横紋筋肉腫
・その他：
ユーイング肉腫（ＰＮＥＴ）、肺芽腫、膵芽腫、繊維肉腫、平滑筋肉種など多岐にわたる
/////////////////////////////////////
■小児腹部固形腫の診断手順
・腹部腫瘤→超音波検査→充実性→入院検査→腫瘍マーカー画像判断→生検→病期・予後因子決定
・腹部腫瘤→超音波検査→嚢胞性→外来で精査
/////////////////////////////////////
■神経芽腫
・小児外科で扱う悪性固形腫瘍で最も多い
・交感神経系の組織から発生：副腎、交感神経幹
・乳児期にピーク
・多様性（すごくよく治るものから非常に難治性のものまでいろいろ）
・発症年齢で予後に差がある（１歳未満がよい）
・マススクリーニング：１９８５年～２００３年日本全国で施行
・生物学的予後因子：ＭＹＣＮ癌遺伝子増幅
・転移：リンパ節、骨髄、骨、皮膚
/////////////////////////////////////
■腎芽腫(Wilms腫瘍)
・腎臓に発生
・腹部腫瘍、血尿などで発見される
・組織型によって予後に差
－Favorable→予後良好(生存率80％以上)
－Unfavorabke、CCSK、MRTK→予後不良
・転移：肺、骨
・両側発生例(病期V)がある
・家族発症例がある
/////////////////////////////////////
■肝芽腫
・肝臓に発生
・小児は発生する肝悪性腫瘍の約９割を占める
・転移：肺
・軽動脈的塞栓療法・化学療法
・AFPがよいマーカーとなる
・低出生体重児で発生頻度高い
/////////////////////////////////////
■奇形種
・いろんな臓器になる能力を持つ細胞が腫瘍化
－３胚葉(外胚葉、中胚葉、内胚葉)成分から成る
・正中線に沿って発生：
－頭蓋内、頸部、後腹膜、仙尾部、卵巣、精巣
・腫瘍マーカー：ＡＦＰ、ＨＣＧ
・抗癌剤に反応良好
・成熟奇形種→良性
・未熟奇形種→境界
・悪性奇形種→悪性(卵黄嚢癌)
/////////////////////////////////////
■横紋筋肉腫
・横紋筋のある部位に加え膣や膀胱からも発生
・手術は広汎切除が望まれる
－切除により機能低下が著しい部位→術前化学療法
－切除不十分、進行例→放射線療法
・米国のグループスタディ（ＩＲＳ）５年生存率７０％
・我が国では成績悪かった：５年生存率５０％前後
/////////////////////////////////////
②小児がんの集学的治療
手術すべきとき・すべきでないときの疾患、病態
■集学的治療
・経過観察、手術、放射連療法、化学療法（大量科学療法を含む）
→これらを組み合わせた集学的治療が必須
/////////////////////////////////////
■集学的治療の中の外科手術
・化学療法で根絶できない腫瘍を除去する
・腫瘍による症状を改善する（圧迫除去）
・手術後に回復期間を要する（この間化学療法をを休止する必要がある）。
この期間に転移巣が増大する可能性がある
・臓器障害が以後の治療に影響する
/////////////////////////////////////
■手術が活躍する小児がん
・手術のみで治療可能な小児がん
予後良好神経芽腫
成熟・未熟奇形種
/////////////////////////////////////
■神経症状を伴う神経芽腫
Oposoclonus-myoclonus syndrome
・小脳性運動失調、眼球クローヌス/ミオクローヌスを伴う神経芽腫
・神経芽腫としての予後良好
・精神運動遅滞などの広汎性後遺神経障害および認知障害とも関連
・腫瘍摘出後も症状が遷延する症例もある
/////////////////////////////////////
■腹腔鏡下手術の利点
・低侵襲ため術後の回復が早い
・早期に経口摂取や化学療法を開始できる。
・腫瘍の肉眼的所見や転移巣の観察が可能
・癒着が少なく２回目の手術に有利である
・美容的に優れる
/////////////////////////////////////
■手術と化学療法が必要な小児がん
・手術と化学療法により治療
神経芽腫、腎芽腫、肝芽腫、
横紋筋肉腫、悪性奇形種
/////////////////////////////////////
■手術 化学療法 放射線を要する小児がん
・進行した小児がん
ｅｘ．進行性神経芽腫、進行横紋筋肉腫、進行ＰＮＥＴ、進行腎芽腫、進行悪性奇形種
/////////////////////////////////////
■化学療法のみで治療可能な小児がん
・化学療法のみで治療可能な小児がん
ｅｘ．悪性リンパ種
/////////////////////////////////////
■治療の要らない小児がん
・経過観察可能な小児がん
ｅｘ．自然退縮する神経芽腫
/////////////////////////////////////
③神経芽腫（各論として）
・非手術となる症例（自然退縮例、予後良好例）
進行例における手術の役割
非進行例における手術の役割
■自然退縮
・In situ neuroblastoma(Beck J,1976)
・Spontaneous regression of neuroblastoma(Evans AE,1976)
・IVS症例の存在
・Matsumura M et al: Spontaneous regression of neuroblastoma by mass screeening(Lancet,1991)
/////////////////////////////////////
■無治療経過観察の条件
・病期：Ⅰ、Ⅱ（日本小児外科学会病期分類）
・腫瘍最大径：５ｃｍ以下
・局所所見：摘出可能であると予想され、観察が容易である
－大きな血管や椎間孔への浸潤が認められない
－腫瘍の増大により早期に切除困難とならないことが予想される
－腫瘍が画像診断腹部：超音波検査、縦隔：単純にＸｐあるいはＣＴでその大きさが容易に観察でいる部位にある
・保護者の同意：書面によること
/////////////////////////////////////
■無治療経過観察開始後のＭＳ発見例
ＭＳ発見例（６３例）→無治療経過観察（３０例）
→観察継続中（１８例）
→治療開始（１２例）→ＯＰ（１２例）→終了（８例）→化療ＳＣＴ（－）（３例）→加療ＳＣＴ（＋）（１例）
→非観察（３７例）→ＯＰ（２４例）→化学療法（１３例）
/////////////////////////////////////
■当院における高リスク神経芽腫の治療の特徴と変遷
・造血幹細胞移植を積極的に取り入れてきた
・自家移植２回法（１９９５年頃まで）
・同種移植の導入
－Ｔａｎｄｅｍ移植（自家→同種、２０００年頃まで）
－同種１回法、同種２回法（２００７年頃まで）
・骨髄非破壊的造血幹細胞移植（ＲＩＳＴ）の導入（２００８年以降）
/////////////////////////////////////
■再発形式と手術
局所再発なし・遠隔再発なし：
全摘=5、亜全摘=4、部分切除=0、生検のみ=0
（ｎ=9）
局所再発なし・遠隔再発あり：
全摘=1、亜全摘=3、部分切除=0、生検のみ=0
（ｎ=5）
局所再発あり・遠隔再発あり：
全摘=1、亜全摘=3、部分切除=1、生検のみ=1
（ｎ=6）
/////////////////////////////////////
■進行神経芽腫の一般的な治療
・Biopsy→Chemo Tx.x5-6 根治手術・放射線療法→大量科学療法
・遠隔転移巣における再発のコントロール不良
/////////////////////////////////////
■進行神経芽腫に対する遅延局所療法
・Biopsy→Chemo Tx.x5→大量科学療法（ＨＤ）→根治手術・放射線療法
・導入化学療法終了後間隔を開けずに大量化学療法（ＨＤ）を行う。
十分な全身治療の後に根治手術を行い治療を終了する。
/////////////////////////////////////
■高リスク神経芽腫 外科治療のポイント
・集学的治療の妨げにならないように
－適切な手術施行時期を選択する
－術後合併症を最小限にとどめ、早期に全身治療が開始できるように
－術後治療を安全に行うための臓器温存（特に腎臓）
・術後の方針を明確に
－手術のみで局所根治を目指し腫瘍全摘を目指すのか
－術後の化学療法や放射線療法の効果を期待して安全性を重視して原発巣の摘出のみにとどめるのか
外科医がチームプレーに徹し、全身治療の邪魔をしないことが肝要！
/////////////////////////////////////
■Ｉｍａｇｅ Ｄｅｆｉｎｅｄ Ｒｉｓｋ Ｆａｃｔｏｒ（ＩＤＲＦ）
・当初はSurgical Risk Factor(SRF)として提供された（JCO 2005）－現在IDRF
－ヨーロッパ１０ヵ国共同のスタディ(LNESG1)
－９０５例の術前画像診断をアンケート調査し、ＳＲＦで評価
－７１９例評価可能例中４９％にＳＲＦ（＋）
－摘出を試みた５１８症例中１５５例にＳＲＦ（＋）
・３９．３％亜全摘
・１４．２％不完全切除
－ＳＲＦ（＋）症例の方が手術合併症の頻度が高い（５％1ｖ１７．４％；Ｐ＞．０００１）
正式にＩＮＲＧより発表（ＪＣＯ ２００８）
これを基準に術前病期（Ｌ１、Ｌ２、Ｍ、ＭＳ）を決定
/////////////////////////////////////
■一時的初期手術ガイドライン
１．原発部位に関わらず、ＩＤＲＦが陰性であれば、原則として周囲臓器を温存して原発巣を全摘出する
２．原発巣と一塊になったリンパ節は原発巣とともに切除を目指す。
ただし主要臓器を合併切除しければならない場合、主要血管を犠牲にしなければならない場合、
敢えて全摘を完遂する必要はなく、臓器・血液温存に努める。
/////////////////////////////////////
④まとめ
小児がん外科治療のこれから
■小児固形がん治療の問題点
・経験症例が少ない
・治療法が確立していない
・エビデンスに乏しい
・手探りの治療にならざるを得ない
・情報の共有が必要である
・国家レベル、国際レベルでのグループスタディ
/////////////////////////////////////
■わが国で行われている主なグループスタディ
（小児外科で扱う固形腫瘍）
・神経芽腫
－日本神経芽腫スタディグループ：ＪＮＢＳＧ
（千葉がんセンター：中川原 章先生）
・神経芽腫
－日本ウィルムス腫瘍スタディグループ：ＪＷｉＴＳ
（大阪府立母子保健総合医療センター：福沢正洋先生）
・肝芽腫
－日本小児肝癌スタディグループ：ＪＰＬＴ
（広島大学小児外科：桧山英三先生）
・横紋筋肉腫
－日本横紋筋肉腫研究グループ：ＪＰＬＴ
（国際医療福祉大学：森川康秀先生）
/////////////////////////////////////
■小児がん外科療法のこれから
・画像診断や手術器具の進歩を積極的に取り入れ、
より安全な外科療法を目指す
・腫瘍の特性を知り、最善の手術時期、手術方法を選択する
・晩期合併症を最少にすべく、可能な限りに優しい手術を選択する
/////////////////////////////////////
■小児がん治療における大切なこと
・その１
他科とのチームワークが必要不可欠
Ｔｕｍｏｒ Ｂｏａｒｄ：集学的なカンファレンス
・その２
合併症を最小限にする治療を心がける
－治癒後の長い人生が待っている－
・その３
生物学的予後因子に基づいた治療
－こころ 分子におきて メスを構えるべし－
（小川道雄先生）
・その４
「夢の病院」家です
※チャイルド・ケモ・ハウスの紹介をされていました。
■謝辞
博士タロー先生
http://www.childhoodcancer.jp/
このセミナーで使われた数値やグラフは博士タロー先生の研究データも使用したそうです。
※図や写真の説明もありましたが、記載を省略させていただきました。
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
＜話されていたことのメモ＞
・神経芽腫を発症する子どもは年間１５０人から２００人と想定される。
・マススクリーニングは現在していない。
・横紋筋肉腫の生存率は７０％：５０％とアメリカと比べ劣っていたが、少しずつ改善している。
きちんと一か所で充実した治療ができるようになればアメリカにも匹敵できると予想される。
・外科手術の合併症でその後の内科的な治療が遅れないように努力している。
・ある検査で良性と診断された神経芽腫では３０人中、１８人は無治療だった。
（悪さをしない良性なものが少し残る場合もある）
・再発は原発以外、または原発＋原発以外で発生し、原発のみの再発はない。
（固形腫全体に対しての話だったと思います）
・日本が進めている治療方法として化学療法で腫瘍を小さくして外科手術を行う。
外国との治療成績の差がどうなるかはまだ結果が出ていない。
・各病院で小児がんの治療を行う回数が本当に少なく、この病院でも神経芽腫で年間２～３人。
/////////////////////////////////////
記載した内容はスライドを文章化したものであり、説明がないため読みにくい記事となっています。
あくまでご参考程度になさってください。
誤字、脱字などありましたらご容赦ください。
また、内容に誤りなどありましたらお手数ですがご指摘いただけると嬉しいです。