訴訟費用額確定申立書
訴訟費用額確定申立書
住所 クジラ県カツヲ市サンマ区メダカ町1-2-12
電話番号 012-3456-3456
申立人 (原告被告) 山田タロウ
住所 クジラ県カツヲ市サンマ区メダカ町1-2-34モロコアパート303
電話番号 012-1234-1234
相手方 (被告原告) 川畑カズオ
上記当事者間の御庁平成17年(ハ)1345号損害賠償請求事件について、平成17年9月25日
敗訴 原告
御庁において原告勝訴、訴訟費用は全部被告負担の判決があり、上記判決は、平成17年10月
原告
18日確定したので、被告が負担すべき訴訟費用額を、別紙計算書のとおり金20,580円と確定
されるよう、別紙計算書を添えて申立します。
添付書類
1計算書 1通
平成17年10月18日
被告
申立人 (原告) 山田タロウ 印
カツヲ市簡易裁判所 裁判所書記官殿