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2016-07-14 01:17:43

エビリファイ内用液1ml追加発売の予定

テーマ:エビリファイ
このブログは、ちょうどエビリファイの発売直後に始めており、当初はエビリファイを処方した印象や試行錯誤の記事が多い。

今やエビリファイはジェネリックの時代に入ろうとしている。10年ひと昔というが、全くその通りだと思う。

大塚製薬は2016年8月25日木曜日にエビリファイ液の1mlを発売する予定らしい。今、カレンダーを見に行ったところ、やはり大安だった。

発売日を大安に合わせようとするのは、全ての製薬会社がそうではない。一刻も早く発売し、少しでも伸ばそうとする合理的な製薬会社もありそうに思う。

今回のエビリファイ1mlはちょうど1㎎になるが、自閉性スペクトラムへの適応拡大などを視野に入れているのではないかと思われる。液剤1ml包装なんて、いかにも小児向けだからである。

今まで3㎎が最小剤型だったため、1㎎処方するのは難しかった。今時、細粒なんて流行らないのもある。利便性を考えるなら、できるだけ錠剤か液剤が良い。

うつ病の抗うつ剤との併用でのエビリファイ追加処方では、3㎎でも多いと思える人がいる。そのような人には3㎎錠を2分の1に割り1.5㎎処方するようにしている。

エビリファイは少量ほど相対的に下半身の副作用が出やすい傾向があるが、1.5㎎レベルではかなり少ない印象である。したがって可能かどうかは知らないが、1.5㎎処方するような人には1ml液剤投与も良いと思われる。

しかしエビリファイ1mlは、薬価が83.4円と著しく高価な上に液剤だと個々の包装がかさばる難点もあり、子供など特別な人向けにしか処方されない可能性もある。

エビリファイは元々賦活系の非定型向精神薬だが、液剤だと鎮静的要素が加わる。

もし、エビリファイ1mlは自閉性スペクトラムの二次障害をターゲットにしているとしたら、小児の忍容性の低さと鎮静という2つの面で、従来の錠剤や細粒に比べより好ましい効果が期待できるかもしれないと思う。


ひょっとしたら、ジェネリック発売の直前に剤型追加したかったこともあるのかもしれない。先発品の製薬会社は、ジェネリックの発売前に新しい剤型や適応追加を行うことはあんがい多いからである。

参考
エビリファイと自閉性障害
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2016-04-24 08:00:24

エビリファイの持続性抗精神病薬の曖昧な部分

テーマ:エビリファイ
エビリファイの持続性抗精神病薬(LAI:Long Acting Injection)が発売されて以降、うちの病院ではあまり対象者がいなかった。その大きな理由は、エビリファイを服薬している人は比較的アドヒアランスが良く、わざわざ持続性抗精神病薬に変更する必要がなかったからである。

また、非定型抗精神病薬のLAIは非常に高価で変更する以上、それなりの合理的な理由がなければならない。過去ログでは無意味なLAIへの変更を批判的に記載した記事もある。

今でもうちの病院でエビリファイのLAIは2~3人しか処方されていない。ひょっとしたら、自分しか処方していないかもしれない。

なお、エビリファイのLAIは300㎎と400㎎があるが、いずれも4万円前後する。1か月に1回なので1日平均1000円を超え、療養病棟では使いにくい薬価水準にある。

一般に経営的に、1日薬価が1000円を超える患者は療養病棟に入院させるべきではないと言われている。(赤字になりかねないため)。

エビリファイはのLAIは、ルール的には筋注後2週間はそれまで服薬していた内服のエビリファイの用量の半量を併用で服薬する。原則、LAIは400㎎から始めるので、24㎎内服していた人は12㎎錠を2週間服薬するといった感じだ。(30㎎なら15㎎内服)

以前服薬していた内服薬がいずれの量でも400㎎から開始という曖昧さである。アバウトさというべきか。

自分が初めてこれはエビリファイのLAIを使った方が良いのでは?と思った患者さんは、エビリファイ以外の抗精神病薬では突進歩行などの副作用が出すぎて使えず、エビリファイでもそのような副作用がないわけではない人。つまり、一般的な抗精神病薬で非常に副作用が出やすく、なんとか副作用を減じたかったケースだった。またその患者さんの精神病の重さは、生涯、入院しておかないといけない水準(最も重いレベル)にあった。

したがって、エビリファイのLAIが想定しているありがちなプロファイルとは異なっていた。

一般にエビリファイに限らず、LAIでは、日中の血中濃度が安定するなどのメリットがあり、同じ血中濃度でも、効果、副作用とも良い方に働くことが多い。この人は、1度はエビリファイを試みた方が良いケースと言えた。

初めてエビリファイをこの患者さんに筋注した際、その効果に驚いた。その理由は、ぱっと表情が明るくなったからである。それだけで試みた価値があった。アセナピンにも言えるが、いきなり門脈を通過しない薬は非常にメリットが大きい。一般的なその薬のイメージを変えるほどである。

ルール通り最初の2週間は従来服用していた内服量の半量を併用している。この患者さんの場合は15㎎である。

ところがである。仔細に観察すると、LAIは、特に副作用の点で良いのは良いが、筋注だけだと効果がやや劣るように見えるのである。特に最初の2週間を過ぎるとそれが顕著になった。とたんに、病棟内での大声や叫び、罵倒、興奮が目立ち始めた。

これには理由がある。エビリファイのLAIは筋注後20週で血中濃度が安定すると言われている。逆に言えば、20週(約5か月間)の間は、徐々に血中濃度が上昇している時期で、十分な用量とは言えない人もいる。

メーカー的には16週とアナウンスしており、4週では120ng/ml、50週では310ng/mlくらいだが、個人差が大きく、50週でも130ng/ml程度の人がいると言われる。このようなところも、エビリファイLAIの曖昧な部分である。

したがって、推奨されている2週間を超えて内服で追加して持続した方が良い人たちも確実に存在する。自分の患者さんの場合、15㎎を2週間でいったん止めたが、話にならないので再び追加処方している。これで、LAIのみ処方に比べかなりマシになった。この患者さんの場合、抗精神病薬はエビリファイ単剤で治療せざるをないケースなので仕方がなかった。

レセプト的には追加処方する理由をコメントしているが、これでさえ査定されないとは限らないし、長期に続けた場合、査定される可能性が高い。それはLAIが高価だからである。

ここで、1つの謎が生じる。

元々、LAIは3つのメリットがある。
1、コンプライアンスの改善。
2、副作用の減少。
3、血中濃度の安定による効果の上昇、陰性症状の改善など。


今回の場合、1は入院患者なので問題にならない。この患者に限れば、LAIに変更して単に血中濃度が低下したために副作用も減じたのではないか?という疑念である。

まして、15㎎も内服で追加処方してしまうと、2や3のメリットも怪しいものになる。これは半年以上経ち、効果の状況を見定めないとわからないものだと思われる。

ただ、エビリファイの特別な点は、この薬にかぎれば少ない用量の方がかえって副作用が出やすい人も存在すること。だから「単に血中濃度が低下したために副作用も減じたのではないか?」という文章すら曖昧なものだ。

LAI実施後、明らかに追加処方を継続しないといけない患者さんは、高価なLAIを継続することが医療経済的に見合うかどうか検証が必要だと思われる。これは、エビリファイのLAIには極めてアバウトな部分が多いことと関係している。

外来の男性患者さんにエビリファイのLAIを使ったケースでは、エビリファイの内服からLAIに変更した際、ガクンと幻覚が減少したという。また表情の改善など、陰性症状の改善についても悪くなかった。また追加処方も必要なかったのである。これはLAI実施後の血中濃度の個人差の大きさから来ていると推測される。

また、全く服薬しない統合失調症の女性患者にエビリファイを試み、その後LAIに変更した。この人はもともと、家族が20年以上本人にわからないようにセレネースを服薬させていたような人だった。一般的に、いつかはこの方法は破綻する。その理由は管理をしている人が高齢で亡くなるなど保護者がいなくなるからである。

この人は忍容性が低い方で、セレネースを少量服薬させたくらいでは改善があまりなく、また増やせる状況にもなかった。理想的にはジプレキサのLAIが良さそうだが、この剤型がないので仕方なくエビリファイを選んだ。失敗を避けるため最初から24㎎で開始した。忍容性の低い人には、逆説的だがエビリファイに限ればこの方がかえって成功しやすいためである。

エビリファイは、本人があまり苦痛を言わない程度のアカシジア(謎)が生じたので、たぶん少量から始めたら失敗していたと想像する。その後、LAIに切り替えたところ、病棟スタッフ全員が、その改善に気づくほどの表情の変化が生じた。それと体重が増加し始めたのである。(入院時30㎏台)。これは存在するならジプレキサのLAIが良いと思った根拠でもある。

いずれにせよ、エビリファイのLAIには曖昧さからくる謎が多い。

参考
エビリファイの持続性抗精神病薬
リスパダールコンスタの継続と中止の目安
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2016-01-13 08:00:59

楽器演奏とエビリファイ

テーマ:エビリファイ
過去ログに「楽器演奏とリスパダール」という2つの一連の記事がある。

今回は「楽器演奏とエビリファイ」。ある日、エビリファイとリスパダールが力価的に1:1で処方された患者さんが来院してきた。なぜこのような処方になるのかは、いくつか考え方がある。

元々、統合失調症圏では、幻覚妄想、特に幻聴への効果はリスパダールの方がエビリファイより上回る。従って、エビリファイで治療を進めていたが、最高量使ってもなお幻聴が遮断できなかったため、リスパダールを併用されたという考え方が1つ。

これは良くある話だと思う。なぜリスパダール単剤になっていないかというと、リスパダール単剤でも満足できる結果にならなかった(つまり完全には幻聴が止まらない)のかもしれない。

また、エビリファイを併用することで何らかのメリットがあったため、併用の手法をとったのかもしれない。従って、どちらの薬も最高量とかではなく、中途半端な用量であった。

他の考え方として、リスパダールで始めたが、あまりによどんだ印象になったため、少し溌剌さを出すためにエビリファイを併用したことも考えられる。エビリファイは賦活するからである。また、細かいことを言えば、リスパダールから引き起こされる高プロラクチン血症による無月経を緩和するためにエビリファイを追加されることもありえる話だ。エビリファイのD2レセプターへの親和性は非常に高いため、追加処方するだけで性機能障害が改善する人たちがいる。

自分の患者さんに関してだが、もう長いこと薬剤性無月経になった話は聴いたことがない。これはリスパダールを無謀な量は使わないからである。(1㎎が最高。ただし1㎎でも無月経は生じうる)

抗精神病薬に由来する無月経に対し、パーロデルを併用する手法があるが、これはあまりにも失敗を失敗で補う方法に見えて、僕はしない。パーロデルは本来の精神症状を悪化させうるので、精神病像が複雑化するリスクがある。

もちろん、パーロデルは悪性症候群には使うことがあるが、コアな悪性症候群は近年あまり経験がない。このブログ的には、悪性症候群は必ずしも薬剤性による副作用とはみなしていない。(「悪性症候群の謎 」参照)

リスパダールにエビリファイを追加した場合、リスパダールの力価を削ぎ落とす結果になりうることも考慮したい。お互いに効果の邪魔をする。個人的に、このような幻覚系の患者さんには、エビリファイ+トロペロンは選択する。トロペロンはリスパダールほどあからさまな性機能障害が生じにくいし、トロペロンのD2親和性がエビリファイでマスクされたとしても、それ以外の効果に良い点があるからである。

一般に、リスパダール1㎎はエビリファイ4㎎と等価換算されている。

最初に転院してきた青年の処方はリスパダール3㎎+エビリファイ12㎎(+アキネトン1㎎)であった。意図はなかったと思うが、まさに1:1である。この処方でも幻聴が止まっていなかったが、それ以外は比較的おちついており、B型事業所に通所もできていた。障害者向けの事業所のうちA型とB型の相違だが、最もシンプルに言えば、

A型事業所 普通の職場とあまりかわらない。
B型事業所 いくらかゆるい


A型事業所はその地域の最低賃金の時給を目安に給料が出されるようであるが、景気の良いところは昇給もあると聴いた。一方、B型事業所は、かなり時給が低いことが多い(時給は最低賃金を下回る。例えば1日500円など)

この患者さんは、一見してリスパダールを減薬し、エビリファイをメインにすれば、もう少し淀んだ印象がなくなり透明感が出てくると思ったので、減薬しながらバランスを変えていった。そのうち幻聴も消失したのである。

エビリファイ9㎎
リスパダール 1㎎
アキネトン 1㎎

幻聴は、必ずしも抗精神病薬の用量に比例して減少するわけではない。ここは臨床経験の少ない治療者が錯覚する点だと思う。治療初期に、「この患者さんは大量を使っても幻聴が止まるどころか、副作用が増えるだけ」と直感する患者さんがいる。過去ログでは、そのような人は抗精神病薬にこだわらず、気分安定化薬やαブロッカー、時に抗うつ剤の点滴で対処した方が良いケースもあると記載している。

当初の患者さんは、上の処方で1年以上安定していていた。この処方の中のリスパダールは少量でも十分に病像に影響していると見る。これは効果もそうだが、副作用も同様である。

ところが1年を超えてから幻聴が再燃したため、思い切って本人にエビリファイを24㎎まで増量し、リスパダールを中止することを提案した。このようなよくわからない処方で、幻覚妄想が止まるなら良いが、そうでないならインパクトがある処方が良い。

エビリファイ 24㎎
アキネトン 1㎎

これは漸増ではなく、一気に24㎎(OD錠)に切り替えた。この手法の方がかえって紛れが少ないからである。リスパダールもこの用量であれば、エビリファイの大増量とのセットなら一度に減薬も可能と考えた。

これで再燃した幻聴がとまったと言う。副作用も自覚、他覚的に何もみられなかった。

本人に感想を聴くと「ぼんやり感がなくなり、楽器演奏が断然スムーズになった」という。長い期間、リスパダールを服薬していたため、その感覚さえ忘れていたという話である。

エビリファイは少量から漸増した場合、アカシジアなど特に下半身に副作用が出現し、楽器演奏どころではなくなる人もいる。したがって、いかなる量から始めるかは経過や結果に影響する。

ただし、エビリファイは振戦があまり出現しないので楽器演奏には悪影響が少ないと思われる。

参考
楽器演奏とリスパダール(前半)
楽器演奏とリスパダール(後半) (この患者さんは今はリスパダール0.5㎎である。元気に働いている)
高プロラクチン血症
内因性幻聴と器質性幻聴
器質性幻聴とカタプレス
アナフラニールの点滴と器質性幻聴
器質性妄想とトピナ
セレネースを基準とする等価換算
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2015-03-28 07:28:35

エビリファイの持続性抗精神病薬

テーマ:エビリファイ
平成27年5月下旬頃、エビリファイの持続性抗精神病薬が発売されるようである。適応は統合失調症のみで、4週間に1回の筋注で良い。

一見、奇妙な使い方で、6~24㎎服薬している人に対し400㎎剤型を筋注する。しかも、剤型は400㎎と300㎎しかない。実に大雑把な切り替えだが、それでも問題ないようである。

6~24㎎服薬している人は、約90%の人で400㎎筋注剤型で良かったらしい。添付文書的には、

通常、成人にはアリピプラゾールとして、1回400㎎を4週に一度、臀部筋肉内に投与する。なお、症状、忍容性に応じて、1回量、300㎎に減量すること。

となっている。なお、300㎎の方が良かった人、つまり最初400㎎使い、その後300㎎に減量した人は、8.3%しかいなかったらしい。(ごく僅かの人が300㎎から400㎎に再増量している)

N=455人の切り替え前内服量の内訳
6㎎ 13%
12㎎ 31.6%
18㎎ 24.6%
24㎎ 30.8%

エビリファイは30㎎まで使えるはずだが、30㎎の人がいたとしたら、たぶん持続性抗精神病薬は400㎎使うんでしょうねぇ。

内服薬から持続性抗精神病薬に変更したからといって、副作用は軽減しないし増加もしない。

最も大きなメリットは、病識が乏しく怠薬の多い人には安定した血中濃度が得られることだと思われる。


エビリファイ単剤で、眠剤、下剤、成人病薬など一切飲んでいない人(あまりいないと思うが)は、服薬の必要がなくなる。

内服用量がさまざまなな人たちに、いきなり最高量?使い、90%はそのままで良いというのは、かなり不思議な薬だと思う。

今までそのようなタイプの抗精神病薬は見たことがない。
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2014-12-12 23:20:16

米国処方箋医薬品市場における販売実績2012年

テーマ:エビリファイ
2012年のアメリカ処方箋医薬品市場の金額ベースの順位。(単位:百万ドル)

1、エビリファイ 4066(抗精神病薬)
2、アドエア 4011(気管支拡張薬)
3、ランタス 3969(糖尿病治療薬)
4、エンブレル 3967(リウマチ治療薬)
5、サインバルタ 3918(抗うつ剤)
6、レミケード 3583(リウマチ治療薬)
7、リツキサン 3320(モノクローナル抗体)
8、Neulasta 3207(免疫賦活剤)
9、クレストール 3164(高脂血症治療薬)
10、Copaxone 2893(多発性硬化症治療薬)
(Neulasta、Copaxoneは本邦未発売)

エビリファイは2002年に世界で初めてアメリカで発売され、ちょうど10年目の2012年、アメリカの処方箋薬でナンバーワンの売り上げになった。(金額ベース)

これは処方箋数となるとジェネリックの薬価がかなり低いため、たぶんこの順位にはならない。

エビリファイは大塚製薬(現、大塚ホールディングス)により創薬されているが、アメリカのナンバーワンの医薬品が日本製であることは喜ばしいことだと思う。

40億ドルというと、ざっと120円で計算して5000億円近い。たった1剤で4000億を超える売上高はとてつもないと思う。

僕はエビリファイは大塚製薬なので、胃腸系に作用する薬を創薬している際に偶然に発見されたのでは?と思っていたが、実は鼻炎の薬を作っている際に発見されたらしい。

しかし、エビリファイはやがて特許切れになりジェネリックの時代に入る。アメリカでは、ジェネリックが発売になると日本に比べ遥かに早く、大きな割合でジェネリックに切り替わるので、大塚ホールディングスもかなり深刻にとらえていると思われる。

このような怪物のような医薬品は容易には創薬できないからである。

エビリファイの創薬スタッフはノーベル生理学・医学賞級の業績を残したと思う。

参考
エビリファイが獲得した賞
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