帝王切開でお腹に「ガウン」の置き忘れ？！

サンクトの大病院で帝王切開を受けた女性の腹腔内になんとガウンを置き忘れ、一か月後に腹痛で検査後に発覚、摘出するという事件があった。




というか、オペ室nurseで帝王切開を毎日の様に行っていた自分からすると、

「？？？？」です。

帝王切開はとても素早い手術で、手術開始から5分足らずで赤ちゃんが出てきて、大体30分位で手術終了します。

なぜ、お腹にガウンを入れないといけないのか？
術操作をしやすくするために滅菌ガウンをこれでいいや！って突っ込んだのか。。。。。。
本来体内に異物を入れる際は、とり忘れが無いように器械で把持し、記録し、何度も数えることでそれを阻止します。
こんなめちゃくちゃ目立つものを入れた状態で閉腹してしまうのは、、、焦って手術をしていたのか。



あまり誤解されると悪いので一応名誉のために話しますが、ロシアの医療がすべて悪いとは限りません。
母子療育センターなど、国立の立派なところでは日本と変わらない、時にそれ以上の機器と設備と技術を持っている所もあります。
うちの妻も緊急帝王切開で出産しましたが、皮切11センチで、ビキニラインより下で横切開、閉創も吸収糸を使った真皮縫合でステープラー（ホチキス）も使わずとてもきれいな傷跡でした。
術後もエコーで腹部の検査をするなど、過剰？というくらいのケアでした。
（うちの嫁にはガウンは入っていませんでしたｗ）

ロシアは日本のように医療水準が一定でないのが問題です。高いところと低いところの差が激しく、それがこういった問題にも発展しているのだと思います。




ミスのゆるされない現場こそ、今はやりのルーティーンで行動を統制し、エラーを排除することが必要です。


ちなみに私の尊敬する心臓外科の先生は、このルーティーンを大切にしており、消毒のタイミングやﾄﾞﾚｰﾋﾟﾝｸﾞの順番、更に手術開始と同時にスタートする音楽「B'zの曲」まで決まっています。
そうやっていつも通りのテンポで着実に手術を行っていきます。



とにかく普通はしないことをするとエラーが増えるということはどんな仕事でも一緒かもしれません。　明日は我が身。しっかり気をつけてお仕事していきたいです。