第８回「地域リハビリテーション研究大会」に伺ってきました。
今回は、広島県尾道市の公立みつぎ総合病院名誉院長•特別顧問の山口昇先生をお迎えしての大会でした。
講演をいただいたテーマは「地域リハビリテーションと地域包括ケアシステム」でした。「地域包括ケアシステム」の生みの親でもある先生のご講演を直接拝聴できたことは大変ありがたいことでした。
しかし、開会前のある団体会長の無礼極まりない挨拶には唖然でした。確かに地域包括エアシステムはやってられないと私どもの健康福祉委員会で言ってのけた会長ですから、まあ、ああいう無礼もわからないでは無いなとは思いますが、もういいかげんにして欲しいと願うのは私だけでしょうか？
ご参考までに、お伝えしたい部分に下線を引こうと思ったのですが、全部を読んでいただくと副会長がホトホト苦労している様子も読み取り易いと思いましたので、あえて全文を記載させていただきました。
それにしても、今回の研究大会の主催者側の石川先生もご立派な理念、信念で船橋市の医療に努力をして下さっております。また山口先生のご講演内容を伺うと、もう患者さん本位の医療をかんがえていらっしゃる。だからこそ、先生のお話に行政（厚生労働省）も耳を傾けるわけです。それに比べてまあ…。
平成２４年７月５日の健康福祉委員会の記録です。
http://www.city.funabashi.chiba.jp/assembly/003/002/007/p022808.html
[意見]
（医師会会長）ご紹介いただいた船橋市医師会の会長の深沢である。よろしくお願いする。
すいません、ちょっとご趣旨についてもう一度、大変失礼ですが、ご質問の趣旨がちょっと今聞き取れないので、もう一度。
（委員長）今日の趣旨が、地域の医療・福祉・保健への協力体制について意見を伺いたいということですので、よろしいか。
（医師会会長）お手元にあると思うがこの前、市長から、船橋市医師会の行政及び地域の医療・保健・福祉への協力体制についてという資料がお手元にあると思うが、それに基づいて。結論的には、医師会も大分老齢化してきたということで、一人でも多くの皆様方の協力を得たいということが趣旨であり、医師会だけでなくて、三師会を主体とし、さらに医療・介護・予防・備えについて、各皆様方の連携をしたいということが一番の趣旨である。
連携プレーをしていきたいということで、新保健センターの中に入れていただきたいという趣旨は、既に清水前会長のときから、市長が言っていたことであって、旭硝子跡地に入れてあげるという話があった。そのことが言葉ではなく、だんだん実現化してきたということで、我々としても非常に喜ばしいことだと思っている。
それに伴って、今やっている夜間急病診療所は、医師会が今度道路地なるというのは、あれが撤去されるという前提のもとに、向こうに一時的に入るという解釈をしていて、あそこもいずれ撤去されると思うので、仮住まいということで我々は理解している。したがって、新保健センターができた時点で、メインである夜間急病診療所が入ることが一番の願望である。
それに対応して、現在お借りしている医師会館も、三師会が入っているが、あそこも機能的に老齢化しており、もう少しいろいろなところで会議をしたい。大きな会議を、特に小児の件だが、市民への公開講座などができるような十分な広さの講堂をぜひつくっていただきたいという小児科の委員会のお願いもある。小児科も初診料200円ということで、まさにコンビニドクターということで理解いただけると思うが、夜間やるということは、医師会にとっても、我々も医師というよりも、むしろ過重労働者になった。
実際に最高裁では、医師は過重労働者だという認定のもとに、我々もプライドは持っているが、そのような形でいる。我々も寝るべきときに寝ないで、労働を提供しているわけで、我々は過重労働者という態度になると、ほとんどの医療は恐らく潰れる。それは百も承知でやっているが、それも年齢的なことがあるので、会長の立場としては、まず健康であっていただきたいのが本音である。
そんな意味もあり、そこで働く以上は、作業環境、作業環境管理、まさに衛生管理だが、今のところはまさに仮寝住まいで、待機している以上、夜中に起きるので、その辺の作業環境、例えば具体的には寝るよりも、むしろこういうふうにリラックスして、起きられる体制でユニホームを着たまま休めるような作業環境も考えている。そうなると、来たときもすぐ対応できるので。
要は我々のデューティーとしては、夜間の急病診療所は絶対死守してまいりたいと思う。そういう中で、作業環境、作業環境管理、健康管理がそろった管理体制というか新しい夜間急病診療所をぜひ入れていただきたい。長くなったがその2点である。よろしく願いする。
（医師会副会長）補足である。今、会長が言ったのは夜急診のことが中心だったが、船橋市医師会は、一般の、今後、社団法人になると思うが、民間の組織である。民間の組織が役所の建物の中に入るということが多分問題になっているのだと思う。夜急診に関しては、市と医師会で立ち上げたということで、夜急診が中に入るのは我々は当然だと思っているが、なぜ船橋市医師会がそういう施設に入らなければいけないのか。
まず一つは、現時点で中央保健センターに三師会が入っている。三師会があわせて行政と連携をとってやっていくためには、公益性のある仕事だと思われるので、今後、新しく建設される新保健福祉センターにも今までと同じようにぜひ三師会を入れていただき、我々は船橋市医師会なので、ほかの歯科医師会と薬剤師会の話はそちらの先生方としていただくとして、我々医師会としても、医師会の総意で、今と同じ形で、これからも行政と協力していきたいという趣旨で考えているので、委員にも理解いただきたい。
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[質疑]
（長谷川大委員）きょうはお忙しいところ、ありがとうございました。先ほど会長のお話の中で市長との約束があるということだが、いつごろ約束したのか。
（医師会会長）清水会長だったとき、6年くらい前の医療懇の中で言ったような気がする。私が副会長のときに、清水前会長からの申し送りで受け継いだ中にそういう話を承った。
（長谷川大委員）医療懇で市長が約束したということなので、それは私のほうで確認させていただきたい。あと、会長の話の中で医師会館という名称が出てきたが、どちらにあるのか。
（医師会会長）私ども先輩方の協力で、それなりの財産を持っている。話は飛ぶが、千葉県の医師会館が今度つくり直される。それはご存じのとおり、震災の前に設計があった。その中で、終わってからいろんなことで不要論も出たが、前回決めたということで進められている。
私どもは、その中で反対の一支部であった。我々はあくまでテナントでいく、医師会館はつくらない。市川などは持っているが、要はそのときはつくってもいいが、維持費、それを維持するには大変なものがかかるということで、我々はあくまでテナントでいこうというのがほとんどの先生方の意見だったので、会員の志に沿って、その方向で行っていたので、医師会館をどうしても欲しい。医師会館はご存じのようにあるが、先ほど副会長も言ったように、三師会があり、いろいろなコミュニケーションをとっている。その中で医師会館が欲しかったが、今の財政状態では、テナントで医師会館を持ちたいということだった。千葉県の医師会館は今度改めてできるが、孤立したものがあると、いろいろなことで使えるので、持てるものなら、市川市と同じように持ちたい。
（長谷川大委員）そうすると、今、保健センターにある医師会の事務所が医師会館という名称なのか。
（医師会会長）そういうことである。
（医師会理事）会館というとちょっと大げさだが、あくまでも医師会は間借り人である。テナントを借りて、そこが医師会の事務所になっているだけで、特に会館を建てようという頭はない。
（長谷川大委員）テナントであると。
（医師会理事）そういう会館である。
（長谷川大委員）お出しいただいた書類に沿って質問させていただくが、予防接種事業や健診事業、健康相談事業、初期救急への協力をいただく、あるいはさまざまな市の会議体へ出席いただいて、いろいろとご協力いただいて感謝申し上げたい。
しかしながら、こういう受託事業は、日本全国どこの医師会でも協力いただいている事業であり、特段、市の受託事業を行っている点では、船橋市にもいろいろな団体があり、例えば保育園を経営している団体の皆さんとか、自治会を運営している皆さんの連合体であるとか、さまざまな団体があるが、そういう団体と何ら変わりがなく、公益活動としてアピールできるところがどこなのか私はわからないが、何か公益事業としてこんなに協力しているというところがあればお話しいただきたい。
特に船橋市医師会として、全国的に見て、どこの医師会も行政に協力していることはいろいろあると思うが、全国的なものにも負けない、何か特筆して事業があれば、お聞かせいただきたい。
（医師会副会長）船橋医師会の歴史だが、まず先ほど話題になった夜急診を全国に先駆けてやった。それから、ドクターカー、この2つは医療センターをつくったときの流れだが、ドクターカーに関しては、先日も東葛南部のメディカルコントロール協議会があって、私も行ってきたが、船橋市の消防・救急のレベルは非常に高いものがある。なぜ高いかというと、ドクターカーがあって、常に医師と向き合って救急隊員が頑張っているという構図があって、メディカルコントロール協議会の5つの市の中でも船橋が中心となって動いている。
そういうものをつくり上げた過去の医師会の先輩方の力を我々は受け継いで、今後もやり抜いていきたい。夜急診に関しても、今の深夜までの体制、千葉はもちろんやっているが、全部の市でやっているわけではないので、ほかの医師会と比べて、何か特筆すべきものと言えば、この2つが挙げられると思う。
（長谷川大委員）先ほどから夜急診の話が出ているが、夜急診はこの間から指定管理という制度を導入し、船橋市医療公社が運営している。特段医師会にお世話になっているという認識はなく、医療公社の運営。
先ほど資料が私どもに提出されたが、夜急診の雇用契約を見ると、津田沼診療所の院長先生との契約になっている。さらに、それで先生方と個別の契約になると思うが、医師会の介在がそこに感じ取れないが、先ほど会長のお話の中でも夜急診を死守するというお話が出たが、夜急診は既に医療公社の業務になっているが、なぜ夜急診にこだわりがあるのか。
（医師会副会長）船橋の夜急診は、当初は前医師会長が管理医師となって、夜急診の管理をしていた。ところが、小児の準夜、日曜日の仕事が入ってくると、医師1人が自分の診療所を管理して、さらに夜急診の診療所を管理する、これは2カ所管理という考え方だが、時間帯がダブっていては認められない。昔は時間帯がずれていたので、目をつぶれると思うが、今は夜急診の業務時間が非常に広がって、前清水会長ももちろんだめだし、現深沢会長も2カ所管理の医師としては不適切である。
今後もそういう状況が生まれるのであれば、法的におかしな2カ所管理になってしまうので、医師会としては、完全に船橋市にお願いすると、公設公営という形をお願いした。そこで、たまたま医療公社という組織があったので、そちらで管理医師を置いて運営しているが、実際働くドクターは医師会が推薦するということで、覚書ですかね、契約書ですね、それは交わしていると思う。
（医師会会長）今、医療公社のことをここでディスカッションするべきでないので、いずれまた会を開きたいと思うが、ともかく今までの流れとして、玉元副会長が言ったように、雇用関係の問題で、2カ所の管理はできないということである。したがって、暫定的に医療公社という形をとっている。これから医療公社の理事会もあるので、その辺はまた医療公社だけについてのディスカッションをしたい。
今の新保健センターとは切り離して、ただ申し上げたいのは、いずれそれと関係あるので、それとは別にやっていただきたい。もちろん今言ったように、新保健センターと関係ないと言うなら、それまでの話だが、医療公社は暫定的なもので、今までは市との契約だったので、理解いただきたい。
（医師会監事）今の質問の中でポイントは、医療公社に夜間救急診療所の業務を任せているのに、なぜ医師会が胸を張って、我々がやっているのか、その中身を教えていただきたいという趣旨だと思う。
過去の流れから、船橋市医師会が管理者も実際の医師も、ただ事務や薬剤師や看護師は市のほうに面倒を見ていただいて、医師のほうから全面的にバックアップして主体性を持っていた。
それが医療公社に変わったのは、先ほど玉元副会長が言われたような理由で変わったわけだが、管理医師は昨年10月から医療公社だが、実際に夜仕事をしているメンバーをどう集めてお願いしているかというところに、医療の主体性を持っているところに医師会が全面的に協力して、管理医師1人だけではとてもできないので、大勢の医師がそれこそ身を粉にして、夜、交代で詰めている。そこに医師会が多大に関与している。だから、我々は胸を張って医師会が協力してやっているということを申し上げた次第である。
（長谷川大委員）解釈の違いなので、それはそれで結構だが、医療公社が指定管理でやっていることを会長は暫定と言ったが、暫定というのは何をもって話になっているのか確認したい。
（医師会会長）まだ組織図が案であり、医療公社が公益法人になるという構成でいっているが、医療公社の歴史をここでとうとうと言うと時間がないので、今申し上げたいのは、にせ医者事件が発端となって、現在に至っている。とりあえず組織的には、今までやっていることを中断することはできないので、そのために法的に組織の上ではとりあえずその形でいかなければ継続できないということで、暫定的と申し上げた。
前にいた医療公社の理事が解散して、改めて市と我々と理事の案がこの前出ただけである。実際に夜急診を動かす面においては動いているが、まだ組織図は決定されていないので、暫定的と申し上げた。
（医師会副会長）会長が暫定と言っているのは、医療公社の組織がきちんと理事会も決まっていない。また来年改選等があるので、そういうことで言っていると思う。
労働基準法で考えると、今までの夜急診の形態は違反である。我々が看護師、薬剤師を雇い入れて、命令できるのであれば、正しいやり方だが、医師会は医者だけやって、ほかの事務や看護師や薬剤師は市のほうで雇用しているのかどうかわからないが、そのような形で仕事をするということは、医師が直接命令を下せない形である。
これは労働基準法の問題なので、派遣法の問題も絡んで、当然、委員はご存じだと思うが、だから、今の形で医療公社がすべて雇い入れすれば、指揮命令系統が正しく伝わっていく、これは法的に問題ないということで、去年の10月までの夜急診の形は、実は違法状態である。
我々は、そういうことを行政とも話し合いを持ちながら、正しい形にしてほしいと。契約も二重契約みたいな形になっていたので、先ほど津田沼診療所で契約しているようなことを言っていたが、医師会にお金が入って、そこからお金を分配する形をとると、本当はスルーするお金だが、本来直接医師会に払うべきお金が一回医師会に入るという形で、これもおかしなことだと我々は考えている。そういうことで契約関係は今の形をとっている。
（長谷川大委員）今質問させていただいた中では、事務所が新保健センターに入居する理由として見つけられない。
先ほども申し上げたように、夜急診の運営は医療公社がやっているというのは、今、この市役所の中ではすべての人間が認知していることで、医師会にやっていただいているとは全然思っていないので、夜急診は理由にならない。
（医師会理事）確かに医療公社が夜急診をやっているが、医療公社だけで夜急診ができるか考えてもらいたい。夜急診が医療公社だけで運営できるかどうか考えてもらいたい。（「答える話ではないので」と呼ぶ者あり）
（浦田秀夫委員）市はできるので医療公社に指定管理者で委託しているので。
（長谷川大委員）という形で委託しているので、そこはそういう判断で役所が決めた話である。
（医師会理事）だから、管理医師1人で夜急診が動くかどうか考えてもらいたい。マンパワーはどこから出ているか考えてもらいたい。
（浦田秀夫委員）実態はそうだが、市が医療公社に夜急診を委託管理したのは、それがちゃんとできるということが前提でやっていて、医療公社が医師会にお願いして、ローテーションを組んでもらっているという話である。だから、我々から見れば、医療公社は責任を持って医師会と話をして、そういう体制をつくっているということである、外形から見れば。
（医師会会長）医療公社は時間を別にとっていただきたい。医療公社のルーツは委員の方々はご存じだと思うが、医療公社は医療センターの準備委員会であったということはご存じだろう。それがいつの間にか、検診業務に移った。それが大変な違法であったので、10年間、我々は名前だけ使われて、ちょっとこれはオフレコにしてもらいたい、もう言いたくないので、やめていただきたい。ともかく玉元副会長が言うように遵法精神でうちはいくということが大前提なので、具体的な例はともかく、今はそういう形で、医療公社というのは、医師会と市役所とフィフティー・フィフティーの形で医療センターをつくるそもそもが医療公社だった。それがいつの間にか検診業務に移って、大変なことになったので、これはやめようと、遵法精神でいこうということで、先ほど玉元副会長が言ったように雇用関係で医師会と市役所と共同の力で夜急診を続行しようということで決まった。医療公社の委員には、市役所の現職の方が半分いる。我々も組織の中には現職の理事が入っている。
そんな形なので、医療公社だけ全く別個のものではないので、そういうルーツがあって、それを継続させて、夜急診をどうやって存続させるかというところに医療公社が出ただけの話である。だから、我々は委託事業として動いているので、行政が今度つくる中に夜急診を入れていかなければいけないのではないかという私の感覚である。私の解釈が間違っていたら別だが、理解いただけないか。
（長谷川大委員）お話はそこまでで結構である。別の質問をさせていただく。
地域包括ケアシステムを厚生労働省も推奨して、やってくださいということで、会長も多分長崎の方に行かれたと思うがこのことについて会長はどのように考えているか。
（医師会会長）どこにか。
（長谷川大委員）地域包括ケアシステムに関して会長も長崎に医療懇で視察に行かれたと思うが、これからああいう事業が大切になっていくと思う。そういうことで市のほうともいろいろと連携をお願いすることになるのだと思うが、このことについて、会長ご自身はどのようにお考えか。
（医師会会長）あそこは住民の方が船橋市医師会の半分ぐらいで、ドクターは医師会と同じぐらい会員がいる。2世、3世のお医者さんが多い。お医者さんが十分充足されている。船橋市医師会の会員は670名だが、61万の市民に対して、まだまだ医師不足である。あそこは一つの包括支援センターの組織ができると、うらやましいことに管理医がドクターである。ところが、個別のところに医者を回すことは不可能である。
だから、やらなければいけないが、長崎と船橋では余りにも比較が難しい。向こうは医者の人数があって、住民が半分、それから原爆とか、いろいろなところで助成金がいっぱい出ている。こちらは人数が61万、62万に関して670名なので、そこまでなかなか手が回らない。組織の上では、別の地域から医者を連れてくる。
実を言えば、1人の管理医がいて、そこの中でやってくれるのが理想的である。長崎のように、スムーズに今まで勤務された先生がすぽっとそっちに入れるようなシステムがあれば理想的だと思うが、長崎と比較すると、まだまだ医師不足で、やりたいのはやまやまだが、そこまで全力を挙げていくには、夜急診、ドクターカー、産業医もあって、理想はやりたいが、そういうことである。
（医師会副会長）補足させていただく。地域包括ケアシステムは、船橋市が過去に在宅医療も含めて、介護との連携も含めてやってきたことを、悪い言葉で言えば、厚労省がぱくったような形で、船橋市は現時点でもかなりできている。医師会は、認知症ネットワーク、リハビリテーション病院と一緒になって、地域リハビリテーションの協議会も含めて、シンポジウムなどを既にやっている。在宅医療委員会も最近復活して、先日は緩和ケアの勉強会も医療センターで行われた。これはすべて船橋市医師会が引っ張ってやっている自負がある。
地域包括ケアシステムを船橋としてどういうふうに完成させるかは、これから努力していく必要があるが、今まで先輩たちが頑張ってきたことをそのまま延長して、継続していければ、私は全国に先駆けていいシステムがつくれるのではないかと思っている。
ただ、先ほど長崎の話が出たが、長崎の人口は約40万で、船橋は60万で、3分の2である。ところが、国保ベースの医療費は同じである。40万のところに60万クラスの医療費が使われている、これは船橋の医療費と比べて。先ほど会長は医者が充足されていると言ったが、充足されているということは、それだけ医療費がかかっていると思う。船橋は、長崎とは置かれた状況が違うので、船橋はコストをかけないで、しっかりとした市民サービス、医療サービスが提供できるように、船橋市医師会は行政と協力していくつもりだし、現時点でも我々は頑張ってやっていると思っている。
（長谷川大委員）今、玉元副会長が言ったとおり、僕が尊敬する高木恒雄先生の時代に、在宅ケア、在宅医療を船橋の医師会の先生方が一生懸命取り組んでいただいて、それが今言ったような話でありながら、発展させることがうまくできなくて、深沢会長の話だと、手が回らないという話だったが、余り今後は協力いただけない。手が回らないという話だったのと、玉元副会長の話だと……
（医師会会長）当然やるべきだが、長崎との比較だと、長崎は人口の割にそれなりにドクターがいるので、在宅往診も全部やっている。我々はそこまで手が回らないのは事実である。向こうにはいろいろな環境があり、原爆などで、ドクターに対する援助が非常に多い。私の個人的な意見だが、その辺でうまく回っているのではないかと、私の個人的な意見だがそう思っている。
一つの施設に入れていただく以上は、デューティーはあると思う。入る以上は、それなりの連携プレーを充足させなければいけないということは百も承知なので、実は会員に委託事業でもいろいろなことで泣いてもらっているが、基本的には連携プレーが一番大事なので、包括支援センターは、これからはぜひ足らないところは補ってやっていくつもりである。