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日本区域麻酔学会 第3回学術集会
教育講演1
「臨床研究施行上の倫理とルール」

聴講メモ

臨床研究においては1964年のヘルシンキ宣言に則って行う必要がある。

ヘルシンキ宣言

1964年初期の頃は10項目だったが、
何度も改訂され、2013年の改訂で37項目まで増えている。

No.22 利益相反や、損害を受けた場合の治療や補償も含む研究計画書を作成。
No.23 倫理委員会 研究内容が変更の必要なときも少人が必要
No.35 一般的にアクセス可能なデータベースに事前登録(UMINが適切)

などは基本事項として重要と。

RCTにおいてはCONSORT 2010声明も確認しておく必要がある。

CONSORT 声明による RCT 論文を投稿する際のチェックリスト

国内での研究といえば言えば、

人を対象とする医学系研究に関する倫理指針

も確認しておく。

侵襲とは:
研究目的で行われる、穿刺、切開、薬物投与、放射線照射、心的外傷に触れる質問 等によって、研究対象者の身体又は精神に傷害又は負担が生じることをいう。

介入とは:
通常の診療を超える医療行為であって、研究 目的で実施するものを含む。すなわち保険適応外のものは全て介入に該当する。

教育・研修について:
研究者等は、研究の実施に先立ち、研究に関する倫理並びに当該研究の実施に必要な知識及び技術に関する教育・研修を受けなければならない。
大学のように臨床研究センターがあればいいが、中小規模の病院に在職のDr.ならどうすればいいのだろうか。

倫理委員会について:
1 医学・医療の専門家等、自然科学の有識者が含まれていること。
2 倫理学・法律学の専門家等、人文・社会科学の有識者が含まれていること。
中小規模の病院では設置自体が難しいかもしれない。
その場合は近隣の大学病院の倫理委員会に相談を。

個人情報の保護:一般的に目隠しだけではダメ

オーサーシップからコントリビューターシップ
全ての著者は研究テーマに関して行われた方法と結果の全てにおいて、正確にそして適切に行われたとの説明責任が取れる必要がある。
一部のみの寄与者は、authorではなく、contributerとしてわけ、その役割をハッキリと示す必要がある。

などなど、
臨床研究に携わるためのいろいろ基本的な素養について講演していただいた。
ここではあまりうまくまとめることができないが、
講演自体はとてもわかりやすいものでした。

まあ、
臨床研究ならなんでもかんでも
臨床研究計画書、倫理委員会、同意書、登録。
日常診療では何があるかわからない。
だから将来、後ろ向きに何を情報収集するかわからないので、
麻酔同意書をとる時、同時に情報活用(臨床研究)のための同意書もセットで取得しておくといいかもしれない。

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肝切除術の麻酔に際し、
pringle法に先立ち、ステロイドの投与を依頼される。
何も考えずにいつも投与していたが、
先日、後輩に「何のためにやるんでしょうかねえ。」と言われたので、
いい機会だからちょっと調べてみた。

pringleさんが報告したオリジナルはこちら
意味もなく恐れ多い気がしてしまう。

とりあえずPubMedで、
「pringle maneuve steroid」と入力して検索してみたところ、
ちょうど良さそうなのが一番上に出てきた。

PubMed画面

Preoperative steroid administration in liver resection: a systematic review and meta-analysis.
Hepatogastroenterology. 2013 Jan-Feb;60(121):160-9.


でも残念ながらFreeではなさそう。
諦めきれず、とりあえずそのタイトルをグーグル先生に放り込む。

google先生の答え

すると、ちょっと違うけれど、似たようなのが2番目に出てきた。
しかも都合のいいことにFree!。

Use of pre-operative steroids in liver resection: a systematic review and meta-analysis.
HPB (Oxford). 2014 Jan;16(1):12-9.


手術侵襲が加わると、内因性サイトカインやfree radicalsが放出される。
それはそれで障害組織の修復には必要なことかもしれないが、過剰に産生されてしまうとSIRS(systemic inflammatory response syndrome)に陥る。SIRSの程度はmorbidityやmortalityと相関するだけでなく、術後機能回復の遅れにもつながる。この一連のサイトカインの反応を軽減することにより、週術期予後の改善を期待する、というのがsteroidの投与目的である。

1950年から2012年までの文献を収集し、内容が合致した5文献、379症例を解析している。

Primary endpoints

post-operative complications:OR=0.68(95%CI 0.44~1.06、P=0.09)

Secondary endpoints

length of stay:
MD( mean difference )=-0.99(95%CI -3.86~1.89、P=0.5)

post-operative serum bilirubin:
MD=-0.43(95%CI -1.04~-0.015、P=0.05)

postoperative PT:
MD=-0.04(95%CI -0.1~0.01、P=0.1)

post-operative serum IL-6:
MD=-46.4(95%CI -83.4~-9.39、P=0.01)

結果としては、
臨床的に重要な合併症の発生や、
術後入院日数には差がない。

ステロイドを投与したからといって、
予後はそんなに簡単に改善してくれない。

ビリルビン値や、IL-6値は少し下がる。

術後1日目のビリルビン値は肝不全発生の予測因子らしいが、
下がったといっても平均で0.52だから、
どれだけの意味が臨床的にあるかは疑問である。

IL-6値も少し下がるようなので、
少しは炎症反応が軽減されているかもしれない。
とは言うものの、低下しているステロイド投与群ですら基準値を大きく上回る。

さらには、今回の解析対象である5studyの全症例数は379症例。
1つのstudyで症例数の過半数(200症例)を稼いでいる。
これがなければ今回の結論すら変わってしまうかもしれない。

まとめると、
今回の文献だけを見るかぎりでは、
肝切除術の際にステロイドを投与するのは、
おまじないというか、
お作法の範囲内といったら語弊があるか。

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睡眠時無呼吸症候群(SAS)があると周術期の合併症が増える、
と考えられている。

そのメカニズムとしては、

1. airway abnormality
→ 挿管・抜管時のトラブル

2. 麻酔薬・鎮静薬・麻薬により
上気道の筋緊張低下、換気応答性低下
術後の仰臥位安静がそれを助長する。
→ 上気道閉塞が発生し、低酸素状態へ。

3. 併存疾患の存在(肥満、高血圧・肺高血圧・虚血性心疾患)

さらに、
周術期に睡眠リズム(周期的な睡眠パターン)が変化することが、術後合併症の発生に大きな影響を与える。

4. 術後一過性にREM睡眠が減少、その後のREM睡眠増加
(REMリバンド)
→ 上気道の筋緊張低下→SAS増悪
→ hemodynamic instability(不整脈、循環変動、突然死も)
→ 術後せん妄

一般的に睡眠リズムは、
だいたい1サイクル90分で、
non-REM睡眠1→2→3→4→REM睡眠→
を繰り返している。

手術侵襲の影響のため周術期にはこのサイクルがくずれる。
痛みや、オピオイド投与、術後環境も影響する。
REM睡眠までサイクルが進まないためか、
特に術後2-3日までは、REM睡眠が減少するのが一般的である。
その後 REM睡眠は回復してくるが、
むしろ増加しすぎ(REMリバウンド)てしまう。

REM睡眠中には
・咽頭筋群の筋緊張低下→SAS発生しやすい
・循環動態不安定→血圧変動、不整脈、虚血性心疾患が発生しやすい

術後突然死は術後3-5日目に多く発生し、
そのほとんどは夜間睡眠中といわれる。
これにはREMリバウンドが影響しているのだろう。

死亡、低酸素脳症などの重篤な合併症が発生するタイミングは
intraoperative 21%
postanesthesia care unit 33%
surgical floors 46%
という調査結果があるが、
REMリバウンドの影響がいかに大きいかを裏付けていると思われる。

Perioperative Complications in Obstructive Sleep Apnea Patients Undergoing Surgery: A Review of the Legal Literature.
Anesth Analg. 2016 Jan;122(1):145-51.


とある施設ではSASの手術患者に対して、
術後1週間は夜間酸素投与を継続しているところもある。
酸素投与により無呼吸をマスクしてしまうデメリットもあるが、
低酸素を回避できるというメリットの方が上回る。

睡眠時無呼吸症候群・・・。
存在は地味!?・・ではあるが、周術期管理する上では重要だ。

SASの患者のうち約80%は診断すらされておらず、本人はまったくの無自覚、というのも大きな問題である。

そのため、
自己申告の病歴の確認だけではなく、
術前のスクリーニングが大切である。

STOP-Bang questionnaire

S:snoring いびき
T:tired 日中の倦怠感や眠気
O:observed 家族からの無呼吸の指摘
P:blood pressure 高血圧の既往
B:BMI 肥満
A:age 年齢50歳以上
N:neck circumferennce 頸部周囲長40cm以上
G:gender 男

感度: 軽症83.6%、中等症92.9%、重症100%
特異度: 軽症56.4%、中等症43%、重症37%

該当項目が3項目以上あればSAS疑い。
polysomnograpy(sleep study)したいところだが、
残念ながら当院ではできない。

太った中年男性というだけでSAS疑いか。

Perioperative evaluation for the patients with obstructive sleep apnea syndrome.
Tuberk Toraks. 2015;63(1):53-9.


Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysiology and perioperative airway management.
Anesthesiology. 2009 Apr;110(4):908-21.

http://www.seminmedpract.com/pdf/jcom_sep11_apnea.pdf
ほか

麻酔といえば気道確保。
そのためにはをまずは気道の特徴を知らなければいけない。

成人の気道で最も狭いところは声門部。
小児は声門下、すなわち輪状軟骨部が一番狭い。

どのテキストにそう書いてあったし、
当然そのまま指導もされた。
だから、後輩にも何も考えずに伝承してきた。

これはいわゆる常識である。

・・・と思っていた。最近まで。



小児は声門下、すなわち輪状軟骨部が一番狭い。

その根拠は、

Some anatomic considerations of the infant larynx influencing endotracheal anesthesia.
Eckenhoff JE. Anesthesiology. 1951;12:401–10.


これが引用されることが多い。

これによると、確かに、
The narrowest point may be at the level of the cricoid cartilage.
と記載されている。

もっともこの記載も単なる引用だ。

引用元はというと、
Bayeux. Tubage de larynx dans le Croup. Presse Med. 1897;20:1.

なんと100年以上前のデータだ。

御遺体を使用したstudyで、
上気道に石膏を流し込み、型取りをして、
それぞれの部位の径を計測した。
その結果、輪状軟骨部が一番狭かった、という内容のようだ。

引用が、引用を呼び、さらに引用され、
小児の気道の最狭窄部は、声門部ではなく、輪状軟骨部である。
という常識ができた。

常識と思っていたのだけれど、
ずいぶん前からこの常識に対して疑問が投げかけられていた。
(知らなかったけれど。)

たとえば、
The shape of the pediatric larynx: cylindrical or funnel shaped?
Anesth Analg. 2009 May;108(5):1379-81.


Bayeux.のstudyだが、
輪状軟骨部は硬いから、石膏を流し込む時の影響を受けずにそのものの径が測定できるが、その上下の軟部組織は流し込む圧力によって拡張し、実際の径よりも大きく計測されてしまったのではないか。

つまり輪状軟骨部が最狭窄部ではないのでは!?

100年以上前の技術ならありえそうだ。

それを裏付けるstudy。

Pediatric Laryngeal Dimensions: An Age-Based Analysis
Anesth Analg. 2009 May;108(5):1475-9.


気管支鏡で測定したところ、
一番狭いのは声門部で、どの年齢もそれは変わらないという内容。

Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children.
Anesthesiology. 2003 Jan;98(1):41-5.


MRIで検査したところ、
一番狭いのはやっぱり声門部の横径でどの年齢も変わらない。
前後径はどのレベルでも変わらない。

以上より、

小児も成人も、
上気道で一番狭いのは声門部である。


これまで常識と思っていたことが、
そうではなかった!

って、なかなか興味深いなあ。

それから、
輪状軟骨部は円形ではなく、楕円形だった。
というのも今回わかったもう一つの重要なポイントである。
これは小児でカフなしチューブを使用しない根拠の一つになる。
これはまた機会があれば。

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肺外科手術や、食道外科手術などでは、
良好な術野を提供するために、片肺換気を行う。

片肺換気のため虚脱した肺は、換気/血流比が悪化する。
そこを循環する血流は、酸素化されないまま全身循環に戻る、
いわゆる機能的シャントとなる。
シャント/全血流比が増えれば増えるほど、Pa02が低下する。

ただPaO2が低下してくると、代償的に肺血管収縮、すなわちHPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)が起こり、
換気/血流比が改善し、シャント/全血流比が減り、Pa02が少し改善する。

もっとも、このHPVは万能なわけではない。
残念ながら片肺換気をした7-28%の症例で低酸素血症を呈する。

HPVの本態は血管収縮にあるので、
当然ながら血管作動性のある物質により影響を受ける。

例えば、
炎症によりアラキドン酸カスケードが活性化されると、
シクロオキシゲナーゼを介したPGI2(prostaglandin)が産生される。
PGI2は強力な血管拡張作用があるため、HPVが弱められる可能性がある。

HPVが弱められるということは、
低酸素血症になりやすいということにつながる。

フルルビプロフェンアキセチルはNSAIDsの1種であり、
ロピオンという商品名で周術期に頻用されている。
シクロオキシゲナーゼを抑制することにより、
血管拡張作用のあるPGI2の合成を抑制する。

片肺換気の時に、
フルルビプロフェンアキセチルを投与すれば、
PGI2の合成が抑制され、
HPVがしっかり働き、
シャントが減り、
PaO2の低下が軽減するではないか!?

と考えた人たちがいる。

Flurbiprofen axetil increases arterial oxygen partial pressure by decreasing intrapulmonary shunt in patients undergoing one-lung ventilation.
J Anesth. 2015 Dec;29(6):881-6.

無作為比較試験
片肺換気開始の約30分前にフルルビプロフェンアキセチル100mgするF群と、
プラセボを使用したC群を比較している。

PGI2は非常に不安定のため直接測定することができない。
そのため代謝産物である6-keto-PGF1αを測定している。

<結果>

F群では6-keto-PGF1αは投与後から片肺換気終了後まで低いままだった。

→ フルルビプロフェンアキセチルにより血管拡張物質であるPGI2の合成が抑制された。

F群ではシャント/全血流比は片肺換気後の15分、30分、60分で有意に低い。

→ PGI2の活性が低かったため、しっかりHPVが働いた。

PaO2:片肺換気後の15分、30分は有意にF群が高い。

→ シャントが減ることにより、PaO2の低下が軽減した。



片肺換気の際に、PaO2が低くて困る時があれば、
フルルビプロフェンアキセチルを使用するといいかもしれない。
もしかしたらPaO2が少し改善するかもしれないから。


もっといえば、全例に予防的投与してもいいかも。


ただ、最近はフルルビプロフェンアキセチルの術中投与は保険適応外として切られることが多いからどうしたものか・・・。



フルルビプロフェンアキセチルは血管収縮作用のあるTXA2(thromboxane)の合成も抑制してしまう。
実際、TXA2の代謝産物であるTXB2はフルルビプロフェンアキセチルの投与後から片肺換気終了後まで低いままだった。
しかし、フルルビプロフェンアキセチルの作用は、TXA2の合成抑制よりも、PGI2の合成抑制の方が強い。
このことはTXB2/6-keto-PFF1α比が片肺換気終了後まで有意に高い状態が続いたことからわかる。
またこの、TXB2/6-keto-PFF1α比とシャント/全血流比の間には負の相関関係があった。

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麻酔を始めた頃、
帝王切開術の脊髄くも膜下麻酔後の低血圧に対して、
エフェドリンが第1選択と指導された。

しかし、時代は移り変わっている。

前回の臨床麻酔学会で、
日本産科麻酔の大家である埼玉医大の照井先生は、
「 エフェドリンは胎児移行性が高いため、胎児への影響が大きく、UA-pHが低くなるため、昇圧剤の第1選択はフェニレフリン 」
と講演していた。

(158) 帝王切開術の脊髄くも膜下麻酔

さらに、
もう一人の大家である順天堂大学の角倉先生も、
脊髄くも膜下麻酔後の低血圧に対して、エフェドリンはもはや第1選択ではないとしている。

When was the last time you induced general anesthesia for cesarean section?
J Anesth. 2015 Dec;29(6):819-20.


これらをふまえ、
日々の日常診療でフェニレフリンを第1選択するようにした。
低血圧に対してフェニレフリンを使うと、
当然といえば当然かもしれないが、脈拍数が少なくなる。
これまでエフェドリンを使用し、必要以上の頻脈でいることに慣れてしまったのか、
なんとなく気になってatropineを使ってしまう。
これって必要なのだろうか?




無痛分娩関係の本が続々改訂されていました。
今更ですが、無痛分娩にもやっと関心が出てきました。

外科手術は固形癌にとって重要な治療法である。

一方で、手術侵襲のため代謝性・神経内分泌性の変化が起こり、細胞性免疫機構が抑制される。しかも、手術による腫瘍切除、血管処理は、腫瘍細胞の播種や循環への遊離をもたらす可能性もある。
結果として、手術は固形癌の重要な治療法ではあるものの、転移・再発のリスクにもなる。

麻酔がこの転移・再発のメカニズムを助長するかもしれない!?
という報告もある。


昔取り上げたのでは、

(12) 乳癌手術 傍脊椎神経ブロックの効果

Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis?
Anesthesiology. 2006 Oct;105(4):660-4.


オピオイドが腫瘍細胞の増殖や血管新生に関与しているようなので、
周術期にオピオイドの使用を制限(代替手段:局所麻酔)するだけで、
腫瘍の転移・再発のリスクが減少する可能性が指摘されていた。

同様の可能性が全身麻酔薬でもあるかもしれないという。

悪者は吸入麻酔薬だ。


Long-term Survival for Patients Undergoing Volatile versus IV Anesthesia for Cancer Surgery: A Retrospective Analysis.
Anesthesiology. 2016 Jan;124(1):69-79.


retrospectiveな調査。
3年間で11395症例を対象とした。
麻酔方法の選択は麻酔科医に一任。
いろいろ除外して、
吸入麻酔群(3316症例)vs TIVA群(3714症例)

1年生存率:87.9%(86.7-89.1) vs 94.1%(90.6-91.8)
follow up中央値:2.91年(2.85-2.96) vs 2.51年(2.62-2.69)
死亡率:24%(796/3316) vs 13.6%(504/3714)
NNT:9.6

患者背景に差があるので。
propensity matchingして解析。

多変量解析後のガス麻酔(INHA)使用のhazard比:1.46(1.31-1.64)

吸入麻酔が癌細胞の転移・再発に影響を与えるのは次の3点による。

1. natural killer細胞の機能低下
2. HIF-1のup-regulation
3. IGFのup-regulation

吸入麻酔はPONVの点でも不利である。

Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting.
Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113.


そのうえ、腫瘍の転移・再発のリスクもあがるとなれば、
ますます吸入麻酔は使いにくくなってくるなあ。



ビジュアル麻酔の手引
ビジュアル麻酔の手引
posted with amastep
メディカルサイエンスインターナショナル(2015-10-06)
Amazon.co.jpで詳細情報を見る


1施設に1冊、常備しておくべき本かなと思います。


1. natural killer細胞の機能低下

natural killer細胞の機能低下により、
周術期に循環中に遊離した腫瘍細胞が生き残る可能性がある。

2. HIF-1のup-regulation

HIFs ; hypoxia inducible factors

低酸素誘導性因子
生化学 第85巻 第3号,pp. 187―195,2013


低酸素ストレス に対する細胞の適応応答で中心的な役割を果たす転写因子で、血管新生や細胞増殖に関与する。癌細胞も例外ではなく、この因子の影響を受ける。HIFによるグルコースの取り込み増加、VEGF発現増加や、酸化還元ストレスからの保護を通して、腫瘍細胞の増殖、血管新生、転移に寄与する。
実際にHIFが高いレベルで発現していると、予後が悪いという臨床データもある。

HIF1A overexpression is associated with poor prognosis in a cohort of 731 colorectal cancers.
Am J Pathol. 2010 May;176(5):2292-301.


一方、propofolはHIF-1αの活性化を抑制という。

3. IGFのup-regulation

IGF ; insulin-like growth factor

IGFは細胞の血管新生や増殖に関わるだけでなく、様々な誘因によるアポトーシスを抑制する。
腫瘍細胞も影響を受けるため、IGFのup-regulationにより、腫瘍の転移・再発のリスクが上がる可能性が考えられるという。

Role of the insulin-like growth factor family in cancer development and progression.
J Natl Cancer Inst. 2000 Sep 20;92(18):1472-89.


腫瘍細胞におけるIGF-Ⅰレセプターの役割と婦人科癌分子標的治療への応用
岡山医学会雑誌 第117巻 May 2005,pp.27-33




無痛分娩の基礎と臨床


新しくなりました。



それにしても、
今回のstudyでは解析前の両群の症例数が、5377症例 vs 5351症例とほぼ綺麗に分かれていた。
吸入麻酔薬か、静脈麻酔薬か、どちらを選ぶかは担当麻酔科医に一任されていたとなっているのにこんなに綺麗に分かれたことにはやや違和感を感じる。
しかも、イギリスでの全身麻酔はほとんど吸入麻酔で行われているらしいのに・・・。
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末梢神経ブロックもかなり日常診療に浸透してきました。
同時に教科書もどんどん新しいのがでてきています。

先週の臨床麻酔学会でみつけた末梢神経ブロックの新しい教科書いろいろ。



まずは教科書的なことはこれで確認。

麻酔科医のための区域麻酔スタンダード (新戦略に基づく麻酔・周術期医学)



理論武装しても神経がみつけられなければ勝負になりません。
末梢神経ブロックを実践する前にこれを再チェックすれば、
当日はスマートにできるでに違いない。


うまくいく! 超音波でさがす末梢神経-100%効く四肢伝達麻酔のために



将来、区域麻酔学会の認定医試験はこんな感じになるのでしょうか。
認定医取得には必携の一冊になるのかも。

知識に自信がある人は力試しにどうですか。





それにしても色使いが古くさいような・・。

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(159) TIVAと脳波モニター

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日本臨床麻酔学会 第35回大会
ランチョンセミナー(24)
「脳波モニタリングの光と影」
大阪大学 萩平哲先生

を聴講した。

私見を交えたその時の聴講メモ。忘れないうちに文字起こし。

(内容を正確に反映するものでもありませんし、
そのつもりもありませんのでご注意ください。)

麻酔薬の濃度をupしても、手術侵襲による交換神経活動を抑えることができないことから、麻酔薬には鎮痛効果はないことがわかった。
したがって、現在は鎮静は麻酔薬が、鎮痛は鎮痛薬がそれぞれ担当するバランス麻酔の概念が一般的にうけいれられている。

鎮静のために麻酔薬を使うわけだが、
麻酔薬には大きく大別して2種類あり、吸入麻酔薬と静脈麻酔薬である。

吸入麻酔薬は感受性のばらつきが少なく、
適切な投与量の個体差が少ないとされる。
以前は、術中の維持濃度の決定にMACが参考にされていた。
しかし、現在では鎮静度の目安に使うのは適切ではないと考えられている。
MACが示すものは、単に脊髄反射の抑制度を見ているだけで、大脳への作用を見ているわけではないからだ。

一方、静脈麻酔薬は感受性にばらつきが大きいため、適切な投与量は個人によって大きく異なる。
以前あった10-8-6法ではおよそ3.0μg/mlになるが、
そのような決め打ちは、多くの症例に対応することができるかもしれないが、適切ではない症例も多く、覚醒遅延、術中覚醒のリスクがある。
そのため、静脈麻酔薬による全身麻酔においては、その投与量を脳波モニターで調整することが必要とされる。

臨床現場で最も市民権を得ている脳波モニターはBISモニターである。
BISモニターは3、4種の脳波サブパラメーターを活用し、何かしらの係数を用いてBIS値を算出している。
以前から知られていることではあるがこの過程はBlack Boxのままであり、科学的な検証ができない。
そのデータベースには4種の麻酔薬(イソフルラン、チオペンタール、プロポフォール、ミダゾラム)と、笑気、フェンタニル、etc.しか入っていないため、それ以外の麻酔薬、たとえばデスフルランを使用した場合、その値がそれっぽい値を示していたとしてもいつも通り解釈していいかは不明である。

セボフルランは浜医の先生が検証したようで、その値は妥当と考えられている。

アルゴリズム作成の際、高齢者や小児は対象外だったようで、BISモニターを高齢者や小児に活用する際にもその解釈には注意が必要だ。

BIS値のポイントは単位がない、
つまり測定値ではないということだ。
単なる推定鎮静度にすぎない。

40~60が臨床的に適切な鎮静度と考えられている。
そのため、BIS値をベースに麻酔薬の投与量を加減している事例が散見される。

麻酔薬の濃度を徐々に上げていけば、それに応じてBIS値がいつも直線的に変化していくのであれば、そのようなBIS値ベースの麻酔管理でもいいかもしれない。
しかし実際には、BIS値が直線的に変化する症例ばかりではない。

また40~60程度が適切な鎮静度として受け入れらているものの、
起きていてもBIS値が50を示す症例も中にはある。

そのため、
BIS値だけ見て麻酔薬の量を加減する管理するのは適切でない。

また、脳波は種々の要因によっても影響を受ける。
筋電図の混入によっても影響を受ける。
二酸化炭素濃度に応じた脳代謝、さらには侵害入力にも影響される。
このような影響を排除してはじめてBIS値が参考になる

たとえば痛み刺激が加わった場合、
BIS値が上昇すると考えられることも多いが、
実際にはBIS値が低下する症例もある。

ということは痛み刺激が影響してBIS値が低くなっているのに、麻酔薬の量が十分だと判断し、麻酔薬を減量してしまうと・・・。
と恐ろしいことにもなりかねない。

睡眠紡錘波とは、
ノンレム睡眠時の脳波に見られる12~14Hzの波で、律動的に連続して出現し、それが紡錘の形に似ている脳波パターンで、睡眠段階2の判定には必須の脳波形である。
↑引用weblio

そのため、
睡眠紡錘波が出ている時は適切な鎮静状態と考えられる。

この睡眠紡錘波が出ている時のBIS値を見てみると実はかなりばらつきがある。
ただしBIS値を平均値で表すとそれっぽい値になるため、
全体としてはBISモニターは妥当と考えられている。

バラついた、外れ値を示すような症例においてBIS値ベースで麻酔薬の量をコントロールするのは・・・、
やっぱり危険である。

じゃあ、どうTIVAにBISモニターをどう活用すればいいのか?

結局のところ、
就眠時効果部位濃度を中心に維持濃度を決める、
が間違いが少ないのだろう。

つまり、
就眠時効果部位濃度をよく確認しながら導入し、
就眠時効果部位濃度にsafety marginとして+1μg/mlを加えた濃度を維持濃度とする。

手術開始前までに睡眠紡錘波を確認し、BIS値をチェック。
妥当なら術中は基本的には濃度を変化させない。
睡眠紡錘波が確認できなかったり、BIS値が変な値の場合は麻酔薬の濃度を変化させてみて脳波変化、BIS値の変化を確認してみる。

就眠時効果部位濃度は覚醒時効果部位濃度に近似すると考えられるので、
手術終了後は、適切なタイミングに覚醒時効果部位濃度まで低下するように麻酔薬を中止する。

となるか。

ただし、覚醒時効果部位濃度と就眠時効果部位濃度を近似させるためには、全身麻酔導入の際、プロポフォールのTCI設定を低濃度から始めることに留意する。
そうでないとそれぞれ乖離してしまうからだ。

もちろん患者が緊張しているなど精神状態によっても就眠時効果部位濃度は影響うけるので、ゆっくり導入したからといってそれぞれの濃度がかならず近似するとわけではない。

それに就眠時効果部位濃度がわかりにくい症例(判断しにくい症例)もあるのがやっかいだ。



間違いのないTIVAを実践するには必読の書だと思う。
もちろん萩平先生も著者の一人として参加されている。
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臨床の疑問に答える 静脈麻酔Q&A99


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BISの開発者が会社を去っているらしい。
もうこれ以上のBISの発展は望めないのだろうと。




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臨床麻酔学会初日に開催された、
埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科
照井克生教授による講演のメモ

タイトルは「帝王切開術の脊髄くも膜下麻酔を見直す」

帝王切開術の麻酔は脊髄くも膜下麻酔がゴールドスタンダード。
施行するにあたり最大の問題点はやはり施行後の低血圧だろう。
母体が低血圧に陥ると、子宮胎盤血流は悪化し、結果として臍帯血pH(UA pH)は低値になる。
つまり胎児が悲鳴をあげるのである。やばい、やばい。
従って、脊髄くも膜下麻酔後の低血圧への対策は重要である。

ということで埼玉医大での取り組みを紹介してもらう。

1. 術当時0時まで飲食free以後、stop
2. 入室後よりボルベン1000ml急速投与開始
3. メトクロプラミド10mgをPONV予防に静注
4. Spinal AはL2/3、あるいは3/4からペンシルポイント針27G
5. 高比重ブピバカイン2.4ml+フェンタニル10mg+モルヒネ0.15mg
6. ルーチンでのベッドによる左方移動
7. 平均血圧70mmHg以上の維持を目標
8. 昇圧剤の第一選択はフェニレフリン
9. 酸素投与はSpO2が97%を切った時だけ。
10. 子宮切開ー胎児娩出時間を記録 180秒以内を目安
11. オキシトシンの投与は5-10単位を点滴ボトル内注入
12. 術後鎮痛にはTAPブロック0.2%ロピバカイン20mlx2
13. 最近はアセリオ1g 6時間ごと投与
14. 6時間後に初回歩行、飲水開始

たぶんポイントはこんなものだったと思う。
それぞれについてコメントしていただく。

以下、コメント

2. 入室後よりボルベン1000ml急速投与開始

膠質液の方が血管内にとどまりやすい
晶質液のpre-loadはダメ
膠質液のpre-loadと晶質液のco-loadは同等の有効性
膠質液500ml+晶質液のco-loadは有効
膠質液500~1000mlでは腎機能、凝固機能における臨床的な悪影響なし。
胎児への悪影響もない
従って、入室後にボルベン1000mlに急速投与しているとのこと。
しかし、輸液(晶質液)の急速投与により血管内皮のグリコカリックスが障害されるという報告もある。
そもそも輸液負荷いらないのでは?という意見もあり、
今後は見直されていく可能性もある。

4. Spinal AはL2/3、あるいは3/4からペンシルポイント針27G

脊髄くも膜下麻酔後頭痛を予防するために25G以上のペンシルポイント針を使用している。
これにより発生頻度は1%以下になる。

5. 高比重ブピバカイン2.4ml+フェンタニル10mg+モルヒネ0.15mg

Spinal Aで使用する薬剤は症例によって量を変えない。
マーカインは高比重か、等比重か?という疑問に対しては、
高比重の方が効果発現が早く、しかも全麻に移行する率が低い。
しかも低血圧の発生頻度はどちらも変わらないという報告もあることから、高比重を選択している。
術中痛がる症例がないのはブピバカイン12mg以上という報告から、使用する量は一律に2.4mlにしている。
ただし一部の症例では過量投与になることは否めない。
局所麻酔薬の量を減らしていくと、血圧低下の割合は低くなるかもしれないが、補助鎮痛薬の必要な症例が出てくるので、硬膜外麻酔によるバックアップが必要になってくる。

フェンタニルを追加することによりVASが0の時間は延長する。
そのため術中の鎮痛効果は高まる。

6. ルーチンでのベッドによる左方移動

低血圧は下大静脈の圧排による静脈還流量の減少の関与が大きいと考えられている。
大きくなった子宮により下大静脈が圧排、物理的に壁外閉塞をきたすのである。

Effect of lateral tilt angle on the volume of the abdominal aorta and inferior vena cava in pregnant and nonpregnant women determined by magnetic resonance imaging.
Higuchi H, Takagi S, Zhang K, Furui I, Ozaki M.
Anesthesiology. 2015 Feb;122(2):286-93.


妊婦と非妊婦での下大静脈の圧排具合の違いが綺麗なMRI画像で提示されている。
確かに妊婦では下大静脈が潰れている。
対策としては大きくなった子宮による圧排の解除、つまり子宮の左方移動だ。
上記論文ではベッドを30度以上ローテーションしないと下大静脈が開存しないとしている。
30度っていったらかなり斜度で、ベッドがそんなに傾いたら患者としては落ちそうで不安になるに違いない。
でもそれぐらいしないと子宮左方移動の意味がないらしい。

ただし、子宮左方移動で下大静脈を開存させても思ったようには心拍出量が増えないという報告もある。
だったら子宮の左方移動をする意味がないのかもしれない。
低血圧が全例で発生するわけではないことに注目し、
低血圧が発生した人だけに限ると、左方移動により心拍出量は増加する、という報告もある。
賛否両論あるためか新しいガイドライン(?)では推奨されていない。
埼玉医大での検証では、ルーチンで左方移動をやりだしてからpH<7.20の頻度が20%から1.7%に減ったらしい。そのため埼玉医大ではルーチンでの左方移動を継続している。

よく用手的に子宮の左方移動をするように教わったものだが、
こんなことをするともっと下大静脈を圧迫しそうで個人的には賛同できない。
これについての言及はなかった。

7. 平均血圧70mmHg以上の維持を目標

血圧の目標は収縮期血圧ではなく、平均血圧で判断している。
manchetteでの間欠的血圧測定では直接平均血圧を測定しており、収縮期血圧、拡張期血圧はアルゴリズムから推定しているからという。
UA-pH<7.25でラインを引いた時、
UA-pH<7.25になった症例の最低平均血圧は64.7±3.8mmHg、
>7.25だった症例の最低平均血圧は70.5±10.8mmHgだった。
そのため、埼玉医大では平均血圧70mmHgを血圧の管理目標にしている。

8. 昇圧剤の第一選択はフェニレフリン

昇圧剤としてフェニレフリンを使用した方が、エフェドリンを使用するよりも、UA-pHが高かったことから、フェニレフリンを第一選択にしている。
フェニレフリンを使用する方が心拍出量少なくなり、子宮胎盤血流という点では不利かもしれないものの、エフェドリンの方が胎児移行性が高いため、胎児への影響が大きいので、フェニレフリンでUA-pHが高かったと考えられている。

9. 酸素投与はSpO2が97%を切った時だけ。

酸素投与により、
母体酸素含量は増え、そのまま胎児酸素含量も増えるのでいいと考えられていた。
しかし、胎児の酸化ストレスマーカーは上昇しており、母体への酸素投与が胎児へ酸化ストレスを与えていると考えられるようになった。
したがってルーチンでの酸素投与は行っておらず、
酸素飽和度が97%を切ったらレスキューとして酸素投与を行っている。
実際には97%を切るような症例はないためほとんど酸素投与を行うことはない。

11. オキシトシンの投与は5-10単位を点滴ボトル内注入

最近では新しいオキシトシンの投与方法も提案されている。

A Randomized, Double-blinded Trial of a "Rule of Threes" Algorithm versus Continuous Infusion of Oxytocin during Elective Cesarean Delivery.
Anesthesiology. 2015 Apr 24.


"Rule of Threes" Algorithm
胎児娩出後にオキシトシン3単位静注
3分経過ごとに術者に確認して、収縮が不十分なら3単位ずつ追加する。
2回追加してもダメなら他の収縮薬の使用も考慮する。
収縮が十分なら、以後3単位/時間で投与継続する。

というものである。
この方が効果が同じでもオキシトシンの総投与量が減るという。

12. 術後鎮痛にはTAPブロック0.2%ロピバカイン20mlx2
13. 最近はアセリオ1g 6時間ごと投与


帝王切開術の術後疼痛が慢性痛に移行してしまう症例は多い。
それに対して急性期はmultimodal analgesiaが最近の主流。
埼玉医大はオピオイドの脊髄くも膜下投与、TAPブロック、アセトアミオフェン、NSAIDsを使用している。
TAPブロックは手術の性質上、術後に施行している。
したがって局所麻酔薬の濃度が高いと局所麻酔薬中毒の懸念がでてくる。
以前は0.375%を使用していたが、局所麻酔中毒の症例を複数経験したため、現在は0.2%ロピバカイン20ml x2で行っている。
オピオイドを脊髄くも膜下投与する場合は呼吸抑制に注意が必要。
ASAでモニタリング方法についての推奨があるが、今後改定されるかもしれないらしい。

このモニターを活用すれば、スタッフの労力軽減につながるのかも?と思った。


14. 6時間後に初回歩行、飲水開始

うちの施設の場合、この点において改善の余地が大いにあると思う。

番外

胎児娩出後に、母は新生児と対面するわけだが、
埼玉医大では直母をさせている。
これは患者アンケートでは好評らしい。

小児手術での母児同時入室という話はよく聞くが、
海外の施設には父親も手術室内に入室させて、babyの誕生の瞬間を共有してもらうという取り組みを行っているところもあるらしい。

産科麻酔とは、
家族の一大イベントに立ち会わせていただく素晴らしいい仕事である、
という思いが溢れる、素晴らしい講演だった。
多くの麻酔科医が師事したのもうなずける、
まさに「産科麻酔のカリスマ」な先生である。


(早くて参考文献をメモしきれなかったのが残念である。)

あくまでも単なるメモに過ぎないのでご注意ください。
勘違い甚だしい部分がございましたらご指摘いただけると嬉しいです。


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