ミスを罰しない
安全に最も効果があるのが、指差呼称だと思います。
日本の旧国鉄によって始められた事故・災害予防対策の一つの手法である
それなのに、ＪＲ西日本は大事故を起こしてしまった。
なぜなんだろう
６６２名の死傷者がでた、福知山線脱線事故調査委員会報告書を読んだ。
福知山線脱線事故現場前の伊丹駅で、運転士は７０メートルのオーバーランをし、約１分半ほどの遅れがでる
伊丹駅を発進後、運転士は車掌に車内電話で「まけてくれへんか」と頼む
運転手は「日勤教育」を気にしたのだろうか
その社内電話の最中に、一人の乗客が「遅れているのに、あやまらんのか」と言います
車掌はお詫びの車内放送を行います。
運転士もこの放送を聞いている。
車掌はすぐに指令所に「８ｍ(実際は30～40ｍと思っていた)距離の行き過ぎ」「１分半の遅れ」と、本件運転士のためになればと思い距離を負けて報告する。
指令所は「遅れは何分か」と聞き返す。
通常は「１分３０秒」と報告されるので聞き返したらしい。
不幸な偶然が重なり、遅れを取り戻そうと制限速度いっぱいで走る運転手。
ウソがばれたかとおびえ、列車通信の内容に気をとられ、ブレーキ操作のタイミングを逸したのでしょうか。
2005/4/25午前９時１８分５４秒脱線。
この事故での私の最大関心時は、
『遅れを注意した乗客』
が今どんな思いで生きているのだろうかです。
正義の味方が、大変な事故の引き金の一因であったという事実です。
2013
2015年末ＪＲ西日本は、事故に至るケースを含む運転士らの人為的なミスについて、懲戒処分の対象から外す方針を固めた。
近く導入に踏み切るらしい。
事故原因を正しく報告させ、有効な対策をするためだ。
責任逃れの事故報告では、ねじ曲がった対策となる可能性があるためだ。
私も安全対策・クレーム削減・利益アップ・技術向上には、この考え方が最も有効であることを指導してきた。
しかし、日本人にはなかなか受け入れられない文化であることも事実です。
にほんブログ村
2016