【ジェネリック薬品】治験情報をご案内致します。
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【対象者】※確認して下さい。
・20歳～35歳までの日本人健康男性
・【10-45】【10-47】は20歳～39歳までの日本人健康男性
・体重制限:50kg～80kg
・BMI:18.5～24.9の範囲内
・アレルギー・喘息のない方
・現在治療中の病気のない方、胃腸に疾患や手術歴のない方
・他の治験（本試験）参加後3ヶ月経過している方
・他の事前検診を申し込まれていない方
・事前検診結果待ちをされていない方
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☆会員申込方法☆
会員登録申し込みの方は
以下の説明に同意していただき、必要事項を記入したものを
sapporo.chiken.syoukaizyo@gmail.com
宛にメールを送って下さい。
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※私は札幌治験紹介所の趣旨に賛同し、同会に登録します。
また、同会則に準拠した活動に私の個人情報が使用されることを認めます。
<以下の事項をご記入下さい>
※必須項目
お名前：※（姓） （名）
お名前(ﾌﾘｶﾞﾅ）：※（姓） (名）
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住所：※
電話番号：※
携帯番号：※
FAX：
ﾒーﾙｱﾄﾞﾚｽ：※
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
緊急連絡先：
性別：※
職業：
生年月日（西暦)
他社登録状況：※ 有・無
会社名／時期※他社登録有りの場合： 会社名 時期
身長：※ cm
体重：※ kg
血液型：※
ｱﾚﾙｷﾞｰ：※
ｱﾚﾙｷﾞｰの内容：※ｱﾚﾙｷﾞｰ有りの場合
過去の病気：※
常用している薬剤：
血圧：※ 高い・普通・低い
血糖値： 高い・普通・低い
中性脂肪： 高い・普通・低い
LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ： 高い・普通・低い
生活保護： 有・無
保険証： 有・無
運動： 定期的にする・定期的にしない・ほとんどしない
通院治療：※ 有・無
喘息：※ 有・無
ﾒーﾙﾏｶﾞｼﾞﾝ送付について：※ HTMLﾒｰﾙ+ﾃｷｽﾄﾒｰﾙを受取・ﾃｷｽﾄﾒｰﾙを受取・受取らない
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試験名【ジェネリック・10-45】
事前検診：11/25・26・29（AM9:30またはPM13:00）
※いづれか1日、日時を選択
試験日程：1期12/6～12/8 2期12/13～12/15
※2泊3日×2期（全期参加厳守）
※20歳～39歳までの日本人健康男性
実施場所：札幌市手稲区
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試験名【ジェネリック・10-46】
事前検診：11/29・30・12/1（AM9:30またはPM13:00）
※いづれか1日、日時を選択
試験日程：1期12/8～12/10 2期12/15～12/17
※2泊3日×2期（全期参加厳守）
実施場所：札幌市手稲区
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試験名【ジェネリック・10-47】
事前検診：12/1・2・3（AM9：30またはPM13:00）
※いづれか1日、日時を選択
試験日程：1期12/11～12/13 2期12/17～12/19 3期12/23～12/25
※2泊3日×3（全期参加厳守）
※20歳～39歳までの日本人健康男性
実施場所：札幌市手稲区
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試験名【ジェネリック・10-48】
事前検診：12/6・7・8（AM9:30またはPM13:00）
※いづれか1日、日時を選択
試験日程：1期12/19～12/21 2期12/26～12/28
※2泊3日×2期（全期参加厳守）
実施場所：札幌市手稲区
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不明な点はお気軽にお問合せ下さい。
札幌治験紹介所
E-mail：sapporo.chiken.syoukaizyo@gmail.com
（24時間対応）
HP： http://sapporo-chiken-syoukaizyo.jimdo.com/
