３．長期フォローアップ外来の取り組み
■【はじめに】
小児がん治療の進歩に伴い、小児がん患者の７０～８０％が治癒するようになった。
小児がん経験者(Childhood Cancer Survivors;CCS)数が増加するとともに、成長障害や内分泌障害、二次がんなど晩期合併症が問題になりつつある。
これらの合併症を早期発見し、適切に対応することは重要な課題であるが、わが国におけるＣＣＳの晩期合併症に対する取り組みは始まったばかりである。
演者らは、長期フォローアップ(fllow up;FU)外来を開設し４年が経過したので、その実際を紹介する。
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■長期フォローアップ外来
・長期ＦＵ外来は、血液・腫瘍科、消化器・内分泌化が協働で行っている。
・他府県の患者の治療終了後フォローは地域の医療機関に依頼し、年１回の当センター長期ＦＵ外来で評価しフィードバックしている。
・晩期合併症によっては（生活習慣病など）、成人後必要に応じて内科専門外来を紹介している。
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■【長期ＦＵ外来の流れ】
＊治療終了から５年以上が経過した患者を対象に長期ＦＵ外来に移行する。
＊ＣＣＳの治療サマリーをあらかじめ作成し、合併症リスクを把握できるようにする。
１．外来受診（一回目）
計測⇒血液・腫瘍科問診、診察⇒消化器・内分泌化問診、診察⇒血液検査後帰宅
２．合同カンファレンス
月に一回開催
医師・看護師・診療情報管理士
３．外来受診（二回目）
結果説明⇒問題なし⇒１回／年受診
要フォローの場合
→ 専門外来へ
子どもの心の診療科、小児神経科、腎・代謝科、
小児循環器科、小児婦人科、泌尿器科、眼科、
整形外科、口腔外科など
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■【ＦＵ検査基本メニュー】
・計測：身長、体重、肥満度、ＢＭＩ、血圧
・尿検査：尿定性、沈渣
・血液検査：
血球計数、目視白血球分類、IgG・IgA・IgM、
HBsAG、HCVAb、HTLV1Ab、HIV-1/HIV-2AB、
麻疹・風疹・VZV・ムンプスウィルスIgG、EBV抗体価、
AST、ALT、LDH、ALP、γ-GTP、BUN、Cr、
T.Chol、TG、尿酸、血糖、
fT3、fT4、TSH、LH、FSH、
テストステロン（男）、
エストラジオール（女）、
ソマトメジンＣ
＊必要に応じて、骨年齢や骨密度測定、腹部エコー検査などを追加する。
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■【晩期合併症について】
＊晩期合併症を有する患者：４３．２％（７９／１８３）
＊晩期合併症の内容：
高脂血症（２３人）、低身長（２２人）、肥満（１９人）、性腺機能低下（男：１７人、女：１８人）、
甲状腺ホルモン異常（１１人）、高血圧（９人）、高尿酸血症（６人）、
その他（高血糖、思春期早発など）
＊全身放射線照射１２Gyを含む前処置で移植を施行した３０人のうち、性腺機能低下をきたしている患者は２１人（７０％）で、低身長（－２Ｓ．Ｄ以下）をきたいしている患者は１０人（３３％）だった。
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■【症例提示】
症例：小学生（低学年）の時に同種骨髄移植（全身放射線照射を含む前処置）を施行した成人男性
身長 １４８．４ｃｍ、体重４８．３ｋｇ 躯幹肥満あり
移植後経過：
移植後２年：Ht １２４．３cm(－１．８Ｓ．Ｄ．)全身評価を行い、軽度肝機能障害を認める以外は、頭部ＭＲＩや甲状腺、成長ホルモンなど、異常なかった。
移植後４年：肝機能が徐々に悪化
移植後５年：Ht １３６．８cm(－２．３Ｓ．Ｄ．)肝生検を施行→非アルコール性脂肪肝炎（ＮＡＳＨ）と診断。栄養指導、グリチロン・ウルソサンの内服を開始。
移植後９年：Ht １４８．５cm(－３．８Ｓ．Ｄ．：最終身長)甲状腺機能低下症→チラーヂン内服、ＮＡＳＨ→ユベラ服用
移植後１０年：耐糖能異常→アクトス内服
移植後１１年：高血圧→降圧剤内服
移植後１２年：高脂血症→リピトール内服
＊移植後、年数を経過してから合併症が出てくることが多いため、定期的に受診することが重要である。
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■【長期ＦＵ外来の現在の問題点】
＊当センターでは精液採取室などの設備が整っておらず、思春期以降の男性の造精機能を評価できない。また卵巣の予備能の指標となる抗ミューラー管ホルモン測定は自費検査である。
＊全身放射線照射を施行したなど頭部や甲状腺疾患のリスクが高い症例に、頭部MRI検査や甲状腺エコー検査を行いたいが、検査枠や費用の面から実施できていない。
＊フォローできていないＣＣＳがいる。
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■【まとめ】
長期ＦＵ外来により、時期を逃さずに適切に介入を行うことが可能になり、合併症を予防・軽減させることができると考える。
病名が告知されていない症例があったり、追跡不能なＣＣＳが多かったりと課題が山積しているが、今後も工夫を加えながら最適なＦＵ体制を構築したいと考えている。
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＜話されていたことのメモ＞
・長期フォローが出来ないと理由として引っ越しなどで連絡が取れない、通えないなどが多い。
＜わたしの思い＞
小児がんは７割は治るという言葉は好きではありません。
確かに５０年前は１割だった治癒率は大幅に改善しています。
しかし、わたしは１０割を望みます。
また、今も多くの問題を抱えた７割です。
就労問題など、ここで記載したこと以外のこともたくさんあります。
先日、アメリカのセント・ジュード小児研究病院から発表のあった早期老化という新たな問題もあるようです。
今後もわたしに何が出来るかを考え、行動していきたいと思います。
本年もありがとうございました。
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記載した内容はスライドを文章化したものであり、説明がないため読みにくい記事となっています。
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