6月の洋書として Black Box Thinking をご紹介しています。
今回は第2章
United Airlines １７３
ユナイテッド航空 173便
Learn from the mistakes of others.
You can't live long enough to make them all yourself.
他人の間違いから学べ。
全ての間違いを自分でできるほど、長くは生きられないのだから。
Eleanor Roosevelt エレノア・ルーズベルト氏の名言が紹介されていました。
この章は、1978年、ユナイテッド航空173便の燃料切れ墜落事故の話がメインです。
173便は燃料切れを起こし、アメリカポートランド州の森に墜落しました。
原因は、
・キャプテンの視野が狭くなっていたこと
・まわりの人間がキャプテンに強く発言できなかったこと
だと言われています。
詳しくはこちら
私の公式サイトでまとめています。
本のタイトルにもある blacl box thinking を著者はこのように説明しています。
It is about creating systems and cultures that enable organisations to learn from errors,
rather than being threatened by them
組織が間違いを脅威に感じるよりも、そこから学ぶことを可能にする
システムや文化を生み出すことについてだ。
他にも第2次世界大戦中に、パイロットが無事に戻ってくる確立を高めるために、飛行機をどのように強化したら良いかを考えたユダヤ系数学者のAbraham Wald氏のことが書かれています。彼は戻ってきた飛行機の分析だけでなく、戻らなかった飛行機の分析も大事だと主張しました。
The attitude and activities required to effectively detect and
analyse failures are in short supply in most companies.
大半の企業で、失敗を効果的に探知し、分析するのに必要な
態度や活動は供給が少ない。
次回は第3章
The Paradox of Success
成功のパラドックス
