健康チェックシート
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本健康チェックシートは、第33回友好杯ジュニアバレーボール大会における新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、児童、指導者及び保護者等会場に来られる全ての方の健康状態を確認することを目的としています。 本健康チェックシートは、出雲市バレーボール連盟平田支部において厳重に保管し、1ヵ月後に責任をもって廃棄します。但し、本大会における感染者が発生した場合は、必要に応じて保健所等に提供することがあります。 |
【基本情報】
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チーム名 |
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参加者区分 （いずれかに〇） |
児童・指導者・保護者等・大会スタッフ |
チーム代表者ですか？ はい・いいえ |
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フリガナ |
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生年月日 |
西暦 年 月 日 |
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氏名 |
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電話番号 |
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住所 |
出雲市 |
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【大会当日の体温】
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℃ |
【大会前2週間における以下の事項の有無】 ※該当するものに「✓」を記入してください。
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チェック項目 |
チェック欄 |
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① 平熱を超える発熱がない |
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② 咳（せき）、のどの痛みなどの 風邪症状がない |
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③ だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない |
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④ 臭覚や味覚の異常がない |
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⑤ 体が重く感じる、疲れやすい等がない |
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⑥ 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない |
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⑦ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない |
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⑧ 過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない |
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⑨ その他（気になることがありましたら記入ください）
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＜参加者が未成年の場合 保護者確認欄＞
〇健康チェックシートの趣旨を理解し、上記内容に誤りがないことを確認しました。
保護者氏名 （続柄） 当日会場に（行く・行かない）
電話番号 住所
確認日 年 月 日 （大会当日）
