患者ID

入院した日

主治医名

どの科（例：消化器外科）

入院前生活場所（例：自宅）

年齢

性別

職業

症状

入院理由

症状に関する病歴（詳細を継時的に記載。痛みに関してはSOCRATESを使用）

追加情報

関連する陽性症状（症状に関する陽性所見を系統的にレビューオブシステム、もしくは忘れてはいけない質問から記載）

（例：HEENT「Head, Eyes, Ears, Nose」、筋骨系、泌尿器系、皮膚）

関連する陰性症状

既往歴/手術歴

（心筋梗塞、狭心症、糖尿病、高血症、窒息、めまい、COPD、気管支喘息、アスベスト、結核、腎臓疾患、肝臓疾患、タトゥー、輸血歴）

薬剤歴（薬剤一般名、量、服用回数を記載）

薬剤アレルギー歴

家族歴（高齢の場合は省略）

生活歴

（居住者、居住環境「例：自宅」、階段の有無、階段の段数、家族や友人などの介護者の有無、介護サービス）

（高齢者に対しては、食事に関する病歴、食形態、食事の頻度、食事量）

（普段の交通手段、趣味、最近の旅行、ペット）

Self care（日常生活機能）DEATH

Dressing更衣

Eating食事

Ambulating（walking）移動

Toileting排泄

Hygiene（Bathing）整容

喫煙歴、飲酒歴、CAGE Score

身体所見

身長、体重、BMI、全身状態、見た目年齢

バイタルサイン：体温（腋窩）、心拍数（整/不整）、血圧、呼吸数、酸素飽和度、疼痛スケール○/10）

【HEENT】

頭部：非外傷性異常、外傷痕、正常の頸部

目：蒼白、黄染、眼球結膜充血

耳：外耳道：出血、膿、外傷、索引痛

鼻：鼻腔：鼻血、膿性鼻汁、粘性鼻汁

咽頭：粘膜：湿潤、乾燥、出血、腫脹、歯：正常、齲歯、義歯、カンジダ

【循環器系の身体所見】

脈の性状：異常なし、遅脈、虚脱脈

JVP（頸静脈圧）：（45cmで胸骨からの距離）：

前胸部：拍動、Thrill（スリル）、場所

心尖部の部位：正常位置、移動している？

心音：第1＋2聴取可能、音の性状：なし、S3、S4、摩擦音、Gallop

心雑音：なし、部位、レバイン分類○/Ⅵ、雑音の放散

チルトテスト

下肢：浮腫、足のどこまで浮腫んでる？、深部静脈血栓の兆候：なし、紅斑、腫脹、熱感、浮腫、拡張した静脈、圧痛

下肢脈拍

【呼吸器系の身体所見】

気管：正常の長さ、短い、正中

偏位：右もしくは左

膨張

打診：共鳴音、濁音、過共鳴

聴診：正常、喘鳴、雑音、Fine/Coarse、摩擦音

音声振盪：

【腹部・骨盤部の身体所見】

羽ばたき振戦、手掌紅斑、腹部膨満、手術痕、ヘルニア門、腹壁静脈怒張、筋性防御、腸蠕動音、肝腫大、脾腫、腫瘤触知（どこ？固定、可動性、拍動性、表面質感）、腹水（打診濁音、濁音境移動、液体振戦）

【直腸診】

便（軟、硬、黒色便、血便、便潜血）、前立腺

【生殖器】（例：Swelling of genitalia due to ascite by inguinal canal、Alcoholism can thrinken the Testis）

【背部】肋骨脊柱角叩打痛、脊椎叩打痛

【神経の身体所見】

GCS：E4V5M6（SCORE15/15）、JCS0

MMSE　SCORE：10/10

項部硬直、Jolt Accentuation

瞳孔：右3mm、左3mm、瞳孔不同なし、対光反射、遠近調節、視野

脳神経Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ：　

Ⅴ：運動、感覚

Ⅶ：

Ⅷ：

Ⅸ/Ⅹ/Ⅺ：

Ⅻ：

末梢神経系：トーヌス：右上肢、左上肢、右下肢、左下肢

MMT：近位右上肢・左上肢、遠位右上肢・左上肢、近位右下肢・左下肢

反射：上腕二頭筋、上腕三頭筋、回外筋、膝蓋腱、アキレス腱

感覚（例：手袋、靴下、感覚レベル、解離）

触覚：

深部覚：

温度覚：

痛覚：

振動覚：

位置：

2点識別覚：

バビンスキー徴候：

【小脳】

眼振：

指示試験：

企図振戦：

反復拮抗運動障害：

踵膝脛試験：

発語：

振戦：性質

ロンベルグ徴候、開眼にて動揺しますか？、どちら側に倒れますか？

Gait

【乳房】

腫瘤：右、左、両側、サイズ、表面質感（平滑、不整）、表面固定、深部固定

乳頭分泌：乳汁、膿性、血性

皮膚変化：

ひきつれ：

オレンジの皮状皮膚：

【リンパ】

頸部、腋窩、鼠径、リンパ節腫脹：部位、サイズ、圧痛、平滑、不整、軟、弾性、硬、皮膚に固定、深部組織に固定

【皮膚】（病変を記載：平坦、隆起、潰瘍、紅斑、鱗屑、小水疱、水疱、紫斑、色素斑、白斑、丘疹、結節、膿疱、嚢腫、蕁麻疹、部位）

【関節】腫脹、紅斑、可動域、亜脱臼、脱臼

放射線画像所見

心電図所見

検査所見

診断

治療計画と予定検査

照会（入院時から患者について議論した人を記載する。同じチームにシニアドクター、チーム以外の専門家など。医師の名前、役職、専門分野、その人が言った内容など）

レビューオブシステム

（患者のインタビュー時に使用する。全ての項目に関して質問する。関連する陽性症状と陰性症状は病歴の該当箇所に記載する。このレビューオブシステムには新たに得られた陽性症状を記載する）

全身状態：体重変化、発熱、寝汗

【HEENT】

頭部：頭痛（SOCRATESを使用する）、立ちくらみ、頭部外傷

目：視力、複視、涙、暗点、眼窩後部痛、眼球運動痛

耳：聴力消失、耳鳴り、耳閉感、回転性めまい、外傷、感染、耳痛、耳漏

鼻：鼻血、先行感染、鼻閉感、鼻水、歯痛、歯肉出血、齲歯、義歯

咽頭：項部硬直、咽頭痛、圧痛、甲状腺腫大、甲状腺腫瘤

【循環器系】

前胸部痛、胸骨下の絞扼感、動悸、失神、労作時呼吸苦、起座呼吸、発作性夜間呼吸苦、上肢浮腫、下肢浮腫、腹部浮腫、顔浮腫、高血圧症、心雑音の既往、リウマチ熱の既往、食道静脈瘤、静脈炎、間欠蛇行（痛くなる距離と痛みが治まる時間を聞く）

【呼吸器系】

胸痛（SOCRATESを使用する、呼吸と疼痛の関連もチェック）、呼吸苦、喘鳴、笛音、咳嗽（1日の回数、痰、量、痰の色）、喀血（量）、最近の気道感染症、3ヶ月以内の抗生剤治療、結核の既往および曝露歴

【腹部（消化器系）】

食欲低下、食欲増加、嚥下障害、消化不良、胸焼け、逆流症状、食後の呑酸、腹痛、嘔気、嘔吐、吐血、黄疸、便秘、下痢、排便習慣の変化、異常便（白色便、タール便、血便、脂肪便、悪臭便）、鼓腸、痔核、腹部膨満、腹部の痒み、臍ヘルニア、タトゥー

【筋骨格系】

筋痛（SOCRATESを使用する）、腫脹、筋および関節の発赤や腫脹、動作緩慢、筋力低下、筋疲労、夜間筋クランプ

【泌尿器系】

腎および膀胱：切迫感、排尿障害、血尿、頻尿、夜間尿、多尿、乏尿、尿の色調、結石、最近の感染、腎盂炎

前立腺：排尿困難、尿線の太さの変化、排尿後失禁、急性下腹部膨満、尿失禁

性行動：網状皮斑、早朝勃起、勃起不全、早漏、陰部潰瘍、膿の分泌、勃起痛、尿道掻痒感、性感染の既往、性交渉人数、行った性行為の種類、避妊法

【産婦人科系】

初潮年齢（整、不整）、最終月経、月経困難、月経過多、膣分泌物、掻痒感、悪臭、閉経後出血、性交疼痛、頻度、妊娠、出産

【乳房】

乳房のしこり、圧痛、腫脹、乳汁分泌、膿性分泌、血性分泌

【神経・精神系】

痙攣、脱力、振戦、体幹失調、知覚異常、記銘力障害、発語障害、感覚性失語、運動性失語、気分の状態、精神的問題（不安、抑うつ）、精神科通院歴、普通ではない感覚、幻覚、自殺願望、自殺企図

【内分泌/アレルギー/血液/リンパ】

多飲、多尿、口渇、耐熱性・耐寒性、視野狭窄、体毛消失、恥毛の増加/喪失、ホルモン療法、薬・食べ物・虫に対するアレルギー反応（皮疹など）、アレルギーによる呼吸苦、アレルギーによる喘鳴、貧血の既往、出血傾向、最近の輸血とアレルギー反応、浮腫の部位、全身性リンパ節腫脹もしくは圧痛

【皮膚】

発赤、掻痒感、色素沈着、多汗、乾燥、肌の質感、髪の発育の変化あるいは脱毛、爪の変化（ばち指など）、爪の肥厚、脆弱な爪、爪の変色

以上の記載が入院時に必要な記録となります。

身体所見やシステムオブレビューで記載した内容で自分が意味合いをしっかりと把握していない箇所が多々あるので、復習しながら上記の内容をしっかりと覚えていこうと思います。