私は全周性外痔核切除手術を受けたので、外痔核の分類とその治療に関する勉強ノートを書きたいと思います。
前からずっと書きたかったですが、かなり難しい一章です。年末年始に書き始め、編集に時間が結構かかりました。
過不足がありましたら、遠慮せずご指摘いただければと思います。
分類
内痔核は1~4度に分類されると、
「肛門疾患」(2014) という書籍の中に
-"外痔核は急性と慢性の２つのタイプに分けることができる。"
-"急性外痔核は外痔静脈業の中に血栓を形成したり、 その周囲に浮腫を伴ったりするものである。
と書いてあります。
海外の文献を拝見し、急性と慢性だけではなく病理組織学上も考慮した分類があるようで、紹介したいと思います。
Type 1. 結合組織 (Connective tissue) の増殖
間質、上皮や粘膜下組織などを含む、結合組織が増殖し、
このタイプの外痔核は血流が少なく肛門外脱出しても自覚症状が乏しく、原則上治療しないとのことです。
Type 2. 静脈瘤
肛門静脈業の静脈奇形により瘤様変化が形成される。
鬱血とは、静脈の血液が組織や臓器に滞留した状態のことで、
進行すると、以下Type 3の血栓性外痔核になります。
術後色々調べて、医師の話からも、痔友の経験からも、術後の肛門は静脈瘤を形成しやすいようです。
Type 3. 血栓性外痔核
血栓性外痔核は外痔静脈叢のうっ血により血栓を生じたものです。
小さい血栓は、血管が破綻しないかもしれませんが、末梢毛細血管がとても細いので、大きな血栓は血管が破綻しているでしょう。（自分の推測ですが、）
基本保守療法ですが、血栓が大きく痛みが強い場合は、血栓摘出術が行われます。
''血栓を触らないでください"と、術後血栓ができた時に岩垂先生に言われました。触ると刺激になり悪化させるという理由だと思いますが。岩垂先生と同じ権威のある、術後肛門痛や排便機能に専門の先生には、血栓を少しマッサージしたら溶けやすいと教えてもらいました。どちら正解でしょう。
Type 4. 炎症性外痔核
便による刺激や、服・ティッシュの擦れや、裂肛などより、外痔核の組織に炎症を起こし、腫脹に至る状態です。Type 1とType 2の外痔核が炎症状態になったとのことです。
治療
日本国内も海外も、外痔核は急性期(Type 3 & 4)の対症保守療法で、原則上手術しないとのことです。
手術対象として、
- 外痔核の結合組織の増殖が非常にひどく、肛門が常に挟まれていると感じ、頻繁に炎症を起こし、日常生活に支障があった場合、外痔核を切除
- 血栓が毎月発症した場合は、血栓を起こした静脈瘤のみ切除
手術について、岩垂先生が改良した半閉鎖結紮切除術はもう限界あり、それ以上の進歩が難しいという文献 (Y Matsuda, 2003) を拝見したことがあります。
海外では、術式でなく、他の治療アプローチが探索されています。その中の一つは、外痔核の上流である、歯状線以上の動脈を、医療機器が自動的に識別し結紮するというマイルドな治療法があるようです。外痔核への血流を減少させることによって、外痔核の鬱血が少なくなり、血栓の発症頻度が落ちます。そして、全周の外痔核が持ち上げられ、脱肛が改善される効果も見られているようです。
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私は医療従事者でありません。医学知識を教えているわけではありません。医療施設に対する評価や薬の推奨などもしません。
私はただの術後の後遺症に苦しんでいる患者です。自分が良くなるために勉強しています。間違えたところがありましたら、ご教授していただければ助かります。