■高齢社会の統計的輪郭
１)少子高齢化
1956年国連が定めた基準として、高齢者率が7%高齢化社会、14%で高齢社会。現在の日本は21%。
地域差がある。2013年時点で最も高い秋田県は31.6%。
増え続ける高齢者に対し、若者の数は減少。1975年以降合計特殊出生率は2.0を下回っており、2013年では1.43。
２)長寿の獲得
2013年の平均寿命は80.21歳、女性86.61歳。戦後間もない1947年では男性50.06歳、女性53.96歳であった。
平均寿命の延伸には乳児死亡率の低下も大きく貢献している。
３)将来的には
2060年には39.9%に達する。2.5人に1人が高齢者。また2017年は前期高齢者より後期高齢者の方が多くなるため、前期高齢者には社会を支える一員としての役割が期待されている。
５)子供との付き合い方の意識
子どもに依存しすぎず、極力自立した生活を送りたいというのが近年における多数意見。ただし高齢者の孤立化に配慮する必要がある。
６)健康障害の自覚症状
有訴者率は高齢になるにつれ上昇、75歳以上では半数がなんらかの自覚症状を持つ。
７)受療の状況
外来受療率は60歳から上昇し、79歳を頂点に下降。入院受療率は70代から90歳以上まで上昇。
受療率の高い疾患はどちらも循環器系の疾患が一位。また外来受療率の2位は一位と差がなく、骨格系及び結合組織の疾患。
８)死因の動向
日本の死亡数の8割は高齢者。老年期に特徴的な死因、一位は悪性新生物、2位は心疾患、3位は肺炎。85歳以上になると老衰が上昇して来、100歳以上では一位。
９)死亡場所
60年前は自宅が8割、病院が１割だったが次第に逆転。2000年から施設も微増。
10)経済状態
2012年時点で、『大変苦しい』が25.2%、『やや苦しい』が28.8%、『普通』が42.7%。『苦しい』の２つが増加中。
2011年に生活保護者が200万人を超えた。うち高齢者世代が４割。
11)住まい
子供や孫と同居している世帯は持ち家が9割、単身世帯は約７割。
広すぎて管理が大変、使いにくさ、経済面などに苦労。
12)就業
年金支給年齢引き上げなどに対する対策として2004年に、65歳までの段階的な定年の引き上げ、定年の廃止、継続雇用制度の導入、のいずれかの採用が義務化。
60代後半でも半数の男性が仕事を持っている。就業希望者は74歳まで１割いる。
就業理由のトップは『経済上の理由』。しかし年齢が上がるにつれ『健康上の理由』『生きがい・社会参加』が増加。成人期とは異なったものを求めていることが分かる。
13)社会活動・社会参加
グループ活動、ボランティアに参加する高齢者が増加している。
1950年頃に始まったとされる、自主組織『老人クラブ』は、1995年以降減少傾向にある。仕事を持ったり、余暇活動の選択肢が増えるなど、社会参加の多様化がうかがえる。
真に活力ある高齢社会をつくるには、年齢を理由に障害を受ける事なく、生活上の困難をかかえていたとしても人とのつながりを実感できるように
B.高齢社会における保健医療福祉の動向
14)高齢者とソーシャルサポート
ソーシャルサポートとは社会的支援のこと。専門職による公的な支援・フォーマルサポートと非専門職による非公式な支援・インフォーマルサポートがある。
15)保健医療福祉制度の構築
1963年、家族介護力の低下を受け、老人福祉法が制定される。これにより老人福祉政策の基本枠組みが作られた。
1973年、生活困窮のために医療を受けられない多くの高齢者の存在が顕著に。そこで、70歳高齢者の医療費の一部を公費で肩代わりする老人医療費支給制度ができた。しかし財政を圧迫。
1982年、高齢者の医療費を国民が平等に負担することを目的に、老人保健法が制定された。
1989年、保健福祉の分野における公共サービスの基盤整備をするため、高齢者保険福祉推進十か年戦略が制定された。
1990年、上記の戦略を円滑に推進するため、福祉関係の法律の改正が行われた。
1994年、新・高齢者保険福祉推進十か年戦略が新たに制定された。
2000年、介護保険制度が実施され、将来にわたり持続可能にするべく、2005年には改正が行われた。
15)介護保険制度の整備
1997年に制定された介護保険法は、介護を必要とする高齢者が増える一方、世帯構造も変化して介護する側の家族も高齢化したこと、サーピスの不自由さの改善のため誕生した。
理念としては、利用者の主体的な選択の元に必要なサービスが受けられるよう利用者本位の考え方をそれとしてる。
介護保険制度の仕組みは以下の通り。
65歳以上の第1号被保険者と40歳から64歳までの医療保険加入者である第2号被保険者に分けられる。要介護もしくは要支援、16の特定疾病に該当しなければならない。
介護保険サービスの申請から利用までの流れは、申請手続き→認定調査と主治医の意見書→要介護認定→サービス計画の順。
サービスには、居宅サービスや短期入所サービスや入所サービスなどがある。
16)高齢者を支える職種と活動の多様化
保険福祉政策などの創設により福祉・介護サービスの従事者が増加した。例として理学療法士と作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士などがある。
17)看護職の活動の拡大と専門化
サービスの拡充により多くの場所で看護職が必要とされてきている。専門看護師、認定看護師らは、認知症看護や感染管理などで活躍している。
18)高齢者に対するスティグマ
老いは本来ライフサイクルの一過程に過ぎない。しかし老いの対極に位置する若さこやそが価値あるものとされているのが現実。
高齢者になると、自ら無価値と烙印を押した老いと直面せざるをえない。社会全体が老いの可能性を探ることが重要。
19)エイジズム
年齢を元に集団を組織的に差別すること。年齢が高いというだけで高齢者を画一的集団としてとらえ無価値と烙印を押すのはエイジズムに基づいた差別である。
ケアを提供する相手は障害、年齢により差別を受けてきたことが多い。看護師がその差別を理解しなければそのことがすでに差別的行為。つねに自らに問いかける姿勢が必要。
20)権利擁護
高齢者はどのような状況であっめも普通の暮らしを送る権利が保障されている。もしもそれが障害されているならばかれらの権利を擁護し代弁するものがひつよう。看護職者はこれに深く関わっている。
21)高齢者虐待のとらえ方
虐待には、暴力行為だけでなく身体的に強いられる暴力行為を超えたとらえ方がなされていることが、高齢アメリカ人法を見るとわかる。つまり今日における虐待という言葉は嫌がらせなり介護放棄なり暴力なりを意味するものと理解する必要がある。
22)虐待の分類
身体的虐待、ネグレクト・介護や世話の放棄・放任、心理的虐待、性的虐待、経済的虐待の5つに分類される。また広義に捉えると、セルフネグレクトや差別なども含まれる。
23)虐待に対する社会の認識
近年注目が高まってきている。2000年施行の介護保険制度にははじめての身体拘束禁止規定が盛り込まれた。2006年には高齢者虐待防止法が施行された。
虐待が社会現状として現れたのは近年になってのことではない。今までは黙殺されてきたことが明るみに出てきたことが社会的認識が変化を迎えていることを指している。
24)虐待の実態
過程においては身体的虐待がトップ。被害者は女性が８割。加害者は息子が４割でトップ。
施設においては身体的虐待がトップ。被害者は女性が７割。
ケアに携わるものとしてこの点はしっかりと認識する必要がある。
25)高齢者虐待防止法
通報義務や保護のための居室確保、立ち入り調査など市町村に対する義務が明記されたことが特徴。
施設で従事する者には、虐待の早期発見・対応の責務などの義務がある。
26)身体への拘束
1999年、厚生省は介護保険施設に身体拘束の禁止の省令を出した。また2001年には身体拘束ゼロへの手引きを発行した。その中で、徘徊・転落しないようにしもでしばる、降りられないように柵で囲む、自己抜去防止のためにミトンの手袋をつける、などの行為を禁止した。
しかし例外も存在する。切迫性、非代替性、一時性の３つに当てはまれば緊急やむを得ない場合として認められる。
現状としては、介護保険全施設の６割が0～5%の拘束率。要介護5と4で９割を占めている。
身体拘束廃止に向けて、拘束に変わる手段を多く用意する、人員配分を工夫する、などの工夫が考えられる。
27)権利擁護のために
成年後見制度。ノーマライゼーションと自己決定の尊重を理念としている。財産の管理や身上監護を行うもの。
日常生活自立支援事業。成年後見制度ほど大掛かりなものでなくても事足りる場合に利用するもの。極力自分で生活できるようたすけとしていこうとするもの。
■基本動作と環境のアセスメントと看護
１)生活の基本となる日常動作
高齢者はADLが低下する場合が多い。これによりQOLが低下することにつながる。老年看護では、潜在能力を最大限引き出すケアを積極的に行う必要がる。そのために、ADLを獲得する必要がある。基本動作のアセスメントをていねいに行うことが重要。
２)日常動作活動の評価指標
健康状態やケアの効果を評価をする際に用いられる。基本的な指標としては、新経筋疾患や骨関節疾患による障害を持つ患者のためのバーゼルインデックス、加齢や慢性疾患を持つ患者のためのガッツインデックス、バーゼルインデックスにコミュニケーションと認知を加えたFIMがある。
３)転倒
心身への影響が大きな出来事。大腿骨近位部骨折は治療法が長期にわたるため寝たきりへと移行しやすい。また恐怖や自信喪失から活動を制限したりしてより転倒リスクを高める転倒後症候群に陥る場合もある。
要因には内的要因と外的要因の２つがある。認知症は内的要因に影響するため、行動の観察が重要。外的要因の改善には安全な環境作りが大切。
予防には、見守りと介護を予測的に行う必要がある。介護者のペースで介護を行うこと、対象のペースを乱すことなどは転倒リスクを高めるので注意。またフットライトをつけたり、床を平らにしたり、手すりを掴みやすい高さと色にするなど安全な環境作りが大切。
４)廃用症候群
不活発な生活を続けると様々な症状を引き起こす。そしてそれがさらなる不活発な生活をうむ。この悪循環に陥らないのよう、活動性を高めるケアが必要。
症状としては、関節拘縮、筋萎縮、起立性低血圧、心肺機能の低下、認知機能の低下などがある。
予防として、早期離床を進めること。
ケアについては姿勢ごとに。
臥位。長時間にわたる場合はポジショニングが重要。脊柱のねじれやかたむき、各部位の体重のかかり方などを観察。麻痺や拘縮がある場合は股関節の内旋外旋、尖足をおこしやすい。各部位が沈みすぎたり浮いたりしないよう良肢位になるようにポジショニングする。
座位。仙骨座りになると、誤嚥、下肢浮腫になるので注意。臥位と同じようによく観察しシーティングする。
５)食事
食事は豊かな生活の営み、文化的要素、こだわりなどを孕む一方、援助の際は嚥下機能など障害中心のアプローチをされやすい。前述の要素を忘れず援助を考えたい。
摂食動作の変調をまねく主な疾患は脳血管疾患や筋骨格系疾患である。アルツハイマー病で認知機能が低下し変調をきたす場合も。
口腔機能が、高齢者は低下しやすい。葉の喪失や口腔機能感想、閉口・開口障害などがその素因。
摂食・嚥下昨日の変調。先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食堂期のいずれかに障害が起こる状態。誤嚥。
６)排泄
身体的側面や心理的側面とともに威厳に関わる重要な援助である。排泄物が他人の目にさらされることは自尊心の低下を招きかねない体験である。尊厳を書くことなくケアできることが求められる。
排泄のアセスメントでは、全動作のうちどこに不具合が生じているのか把握することが大切。失禁という面からしか見ないことは隠れた不調を見落とすことにつながる。
まず、記録をつけリズムを確認。排便の場合は食後便器に座るなどして排便姿勢をとらせリズムを獲得させる。排尿の場合は、定時排尿誘導、何かの動作後にトイレに連れて行くような習慣化排尿誘導などがある。また水分や食物繊維をとらせることも大切。
排尿障害のアセスメント。頻尿と排尿困難と失禁とある。ここでは排尿困難と失禁について。排尿困難には、前立腺肥大や内臓下垂などによる物理的障害による場合、神経系に障害がある場合、薬物の副作用によう場合とある。失禁には、貯めておくことができない完全尿失禁、ある程度たまると反射で出る反射性尿失禁、突然激しい尿意をもよおす切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁、多量の残尿がもとになる溢流性尿失禁などがある。
排便障害のアセスメント。便秘と下痢と便失禁とある。便秘には腫瘍や癒着などが原因の器質性便秘と、認知症や脳血管疾患や排便反射の減弱などによる機能性便秘の二種類がある。下痢には、最近などによる急性感染性下痢、アレルギーや乳糖不耐性による日感染性下痢などがある。
７)清潔
生理的意義。皮膚の生理機能の維持、皮膚疾患・障害の予防・治癒促進・全身の身体機能の維持など。
心理・社会的意義。爽快感・ここちよさの体感、自分らしさの表現など。
自立生活の意義。生活のリズム・自立性の維持、社会参加への後押しなど。
高齢者に特徴的な変調としては、感想かゆみ、浸軟、褥瘡、みずむしなど。またセルフケアが困難になるため清潔への意欲低下を招きやすい。
アセスメントとしては、外皮の清潔状態と清潔のセルフケア能力の２つの視点から。外皮の清潔状態は、色・つや・においに注意する。湿潤しやすい部位などはより観察する。セルフケア能力については、動作性、援助内容、認知感情について、本人が主体となり行動しているか評価。
看護について。入浴、正式、陰部洗浄、フットケア、耳のケアなどがある。入浴。ストレッチャーに乗ったままニュアンスできるもの、リフト式のものなど多様。留意点としては、湯温と室温の差を少なくすること、食事後1時間は入浴しないこと、入浴後は飲水のこと、転倒にちゅういすること、プライバシーに配慮したり柚子を入れたりリラックスできるように、など。
８)活動と睡眠
生活リズムとは、活動と休息リズムをきばんとして睡眠、食事などが影響しあいその時々で繰り返すこと。
生活リズムの変調とは、睡眠とかくせいの周期が一定でなくなったり、生活行動に変化が起こること。変調をきたすと健康を害しやすく、健康を害すると変調をきたしやすい。
高齢者に見られる障害としては、不眠、仮眠と昼間の眠気、睡眠周期がずれる概日リズム障害、など。
アセスメント。睡眠と覚醒については、主観的評価、睡眠習慣を把握するための睡眠日誌、などにより行う。生活行動については、生活行動の時間帯、趣味や娯楽活動について行う。
看護。1日を通して行う。昼間は目覚めをよくする、日中の過ごし方を充実させる。夜間は睡眠を良質にする、睡眠薬の使い方の指導など。
９)コミュニケーション
高齢者では幾多の要因により会話が難しくなったり、若い頃ほど上手くいかなくなる。基本的な欲求さえ伝えられないとなると、交流することの意欲を失ってしまう。
関わり方の原則。安らげる環境を提供する、意欲を引き出す。
高齢者に起こりやすいコミュニケーション障害。
老人性難聴。ゆっくりと話す。質問形式にするなど。補聴器を持っている場合は使用を進める。
失語症。話す聞く書く計算に問題が見られる。原因には脳梗塞などが多い。流暢に話せるが何が言いたいのか分からない流暢タイプと、なめらかに話せない非流暢タイプとある。
アセスメントとケア。あいさつ、天気、今日の予定などを話しながら大まかな種類と特徴をつかむ。障害を持ちながらも充実した生活を送れるようなることが重要。
■認知機能の障害に対する看護
１)認知症とは
脳の器質的病変により認知機能が低下し、日常生活の遂行に不具合を生じた状態のこと。
多い順に、アルツハイマー病、血管性認知症、レビー小隊型、前頭側頭型、である。65歳未満の発症を若年性認知症という。正常圧水頭症と慢性硬膜外血腫のようになかには軽快するものもある。
２)基本構造
記憶障害を中心とした中核症状と、知的機能の低下により派生する行動・心理症状がある。
中核症状。
記名保持想起のいずれかに不具合が生じ、記憶が低下する。保持時間で分類すると、即時記憶、近時記憶、遠隔記憶とあり、認知症の初期に見られるのは近時記憶の障害、進行しても比較的よいのが遠隔記憶。内容で分類すると、意味記憶、エピソード記憶、手続き記憶とあり、エピソード記憶は初期から低下するが、手続き記憶は重症化しても比較的よいままである。
行動・心理症状
徘徊、興奮、不安、抑うつ、アパシー(無気力)など。必ず現れるわけでもなく、永続するものでもない。
３)診断、予防
アルツハイマー病
脳萎縮が顕著。アミロイドβタンパクが多く出現。発生は潜行性、緩徐に進行。
レビー小隊型認知症
レビー小隊が蓄積し発症。日内変動が大きい。幻視が特徴。パーキンソニズムが見られ転倒が多い。
前頭側頭型認知症
50～60代に多い。早期から性格の変化、社会的な逸脱行為が見られる。犯罪行為と間違われることも。
血管性認知症
脳出血などを原因とする。段階的に進行。失語などの神経症状や、身体疾患の合併が多い。
予防に関しては、血管性認知症では生活習慣病対策が有効。認知症全般には、料理などの認知的予備力を高める活動と筋トレなどの身体的予備力を高める活動とが施行されている。
４)評価
知的機能の評価には、質問に対する回答を評価する質問式と、行動を観察する観察式がある。質問式尺度にはHDS-R(これが日本ではメジャー)などがある。
生活昨日の評価には、N-ADL、生活健康スケールなどがある。
５)看護
認知的は慢性疾患である。長い経過の中で目指すのは、障害像の最小化を図ることによって認知症高齢者の本来持っている能力を最大限に引き出すことである。三原則としては、その人らしさを尊重すること、できることに働きかけること、身体疾患や不調を見逃さないこと、がある。
コミュニケーション。
基本としては、大人の言葉を使う、ゆっくり落ち着いたこえで、短文で、静かなところで、非言語コミュニケーションをつかう、昔話を引き出す、アイコンタクトを持続する
日常生活ケア。
セルフケア能力を、運動性、巧緻性、認識性、適切性、の5要素に分類し、食事、着替え、用便、入浴、の生活場面に当てはめて評価していく。(詳しくは320ページの表を参照のこと)そこからケアの方向性を見出す。
食事ケアにおいては、異食、盗食などみられた行動から心理的、身体的要因を考える。自発的な接触を引き出すためには自分の力で食べているという感覚を大切にすることが重要。かおり、色など工夫する。また食卓を囲む仲間関係も大切。
排泄ケアにおいては、弄便がみられることも。しかし遊んでいるのではなく、オムツ内の弁を不快に思い手で取り出しただけなのかもしれない。ということもある。
睡眠ケアにおいては、認知症高齢者は睡眠が障害される場合が多い。光環境を調整するなど工夫してリズムを大切にしたい。
１)少子高齢化
1956年国連が定めた基準として、高齢者率が7%高齢化社会、14%で高齢社会。現在の日本は21%。
地域差がある。2013年時点で最も高い秋田県は31.6%。
増え続ける高齢者に対し、若者の数は減少。1975年以降合計特殊出生率は2.0を下回っており、2013年では1.43。
２)長寿の獲得
2013年の平均寿命は80.21歳、女性86.61歳。戦後間もない1947年では男性50.06歳、女性53.96歳であった。
平均寿命の延伸には乳児死亡率の低下も大きく貢献している。
３)将来的には
2060年には39.9%に達する。2.5人に1人が高齢者。また2017年は前期高齢者より後期高齢者の方が多くなるため、前期高齢者には社会を支える一員としての役割が期待されている。
５)子供との付き合い方の意識
子どもに依存しすぎず、極力自立した生活を送りたいというのが近年における多数意見。ただし高齢者の孤立化に配慮する必要がある。
６)健康障害の自覚症状
有訴者率は高齢になるにつれ上昇、75歳以上では半数がなんらかの自覚症状を持つ。
７)受療の状況
外来受療率は60歳から上昇し、79歳を頂点に下降。入院受療率は70代から90歳以上まで上昇。
受療率の高い疾患はどちらも循環器系の疾患が一位。また外来受療率の2位は一位と差がなく、骨格系及び結合組織の疾患。
８)死因の動向
日本の死亡数の8割は高齢者。老年期に特徴的な死因、一位は悪性新生物、2位は心疾患、3位は肺炎。85歳以上になると老衰が上昇して来、100歳以上では一位。
９)死亡場所
60年前は自宅が8割、病院が１割だったが次第に逆転。2000年から施設も微増。
10)経済状態
2012年時点で、『大変苦しい』が25.2%、『やや苦しい』が28.8%、『普通』が42.7%。『苦しい』の２つが増加中。
2011年に生活保護者が200万人を超えた。うち高齢者世代が４割。
11)住まい
子供や孫と同居している世帯は持ち家が9割、単身世帯は約７割。
広すぎて管理が大変、使いにくさ、経済面などに苦労。
12)就業
年金支給年齢引き上げなどに対する対策として2004年に、65歳までの段階的な定年の引き上げ、定年の廃止、継続雇用制度の導入、のいずれかの採用が義務化。
60代後半でも半数の男性が仕事を持っている。就業希望者は74歳まで１割いる。
就業理由のトップは『経済上の理由』。しかし年齢が上がるにつれ『健康上の理由』『生きがい・社会参加』が増加。成人期とは異なったものを求めていることが分かる。
13)社会活動・社会参加
グループ活動、ボランティアに参加する高齢者が増加している。
1950年頃に始まったとされる、自主組織『老人クラブ』は、1995年以降減少傾向にある。仕事を持ったり、余暇活動の選択肢が増えるなど、社会参加の多様化がうかがえる。
真に活力ある高齢社会をつくるには、年齢を理由に障害を受ける事なく、生活上の困難をかかえていたとしても人とのつながりを実感できるように
B.高齢社会における保健医療福祉の動向
14)高齢者とソーシャルサポート
ソーシャルサポートとは社会的支援のこと。専門職による公的な支援・フォーマルサポートと非専門職による非公式な支援・インフォーマルサポートがある。
15)保健医療福祉制度の構築
1963年、家族介護力の低下を受け、老人福祉法が制定される。これにより老人福祉政策の基本枠組みが作られた。
1973年、生活困窮のために医療を受けられない多くの高齢者の存在が顕著に。そこで、70歳高齢者の医療費の一部を公費で肩代わりする老人医療費支給制度ができた。しかし財政を圧迫。
1982年、高齢者の医療費を国民が平等に負担することを目的に、老人保健法が制定された。
1989年、保健福祉の分野における公共サービスの基盤整備をするため、高齢者保険福祉推進十か年戦略が制定された。
1990年、上記の戦略を円滑に推進するため、福祉関係の法律の改正が行われた。
1994年、新・高齢者保険福祉推進十か年戦略が新たに制定された。
2000年、介護保険制度が実施され、将来にわたり持続可能にするべく、2005年には改正が行われた。
15)介護保険制度の整備
1997年に制定された介護保険法は、介護を必要とする高齢者が増える一方、世帯構造も変化して介護する側の家族も高齢化したこと、サーピスの不自由さの改善のため誕生した。
理念としては、利用者の主体的な選択の元に必要なサービスが受けられるよう利用者本位の考え方をそれとしてる。
介護保険制度の仕組みは以下の通り。
65歳以上の第1号被保険者と40歳から64歳までの医療保険加入者である第2号被保険者に分けられる。要介護もしくは要支援、16の特定疾病に該当しなければならない。
介護保険サービスの申請から利用までの流れは、申請手続き→認定調査と主治医の意見書→要介護認定→サービス計画の順。
サービスには、居宅サービスや短期入所サービスや入所サービスなどがある。
16)高齢者を支える職種と活動の多様化
保険福祉政策などの創設により福祉・介護サービスの従事者が増加した。例として理学療法士と作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士などがある。
17)看護職の活動の拡大と専門化
サービスの拡充により多くの場所で看護職が必要とされてきている。専門看護師、認定看護師らは、認知症看護や感染管理などで活躍している。
18)高齢者に対するスティグマ
老いは本来ライフサイクルの一過程に過ぎない。しかし老いの対極に位置する若さこやそが価値あるものとされているのが現実。
高齢者になると、自ら無価値と烙印を押した老いと直面せざるをえない。社会全体が老いの可能性を探ることが重要。
19)エイジズム
年齢を元に集団を組織的に差別すること。年齢が高いというだけで高齢者を画一的集団としてとらえ無価値と烙印を押すのはエイジズムに基づいた差別である。
ケアを提供する相手は障害、年齢により差別を受けてきたことが多い。看護師がその差別を理解しなければそのことがすでに差別的行為。つねに自らに問いかける姿勢が必要。
20)権利擁護
高齢者はどのような状況であっめも普通の暮らしを送る権利が保障されている。もしもそれが障害されているならばかれらの権利を擁護し代弁するものがひつよう。看護職者はこれに深く関わっている。
21)高齢者虐待のとらえ方
虐待には、暴力行為だけでなく身体的に強いられる暴力行為を超えたとらえ方がなされていることが、高齢アメリカ人法を見るとわかる。つまり今日における虐待という言葉は嫌がらせなり介護放棄なり暴力なりを意味するものと理解する必要がある。
22)虐待の分類
身体的虐待、ネグレクト・介護や世話の放棄・放任、心理的虐待、性的虐待、経済的虐待の5つに分類される。また広義に捉えると、セルフネグレクトや差別なども含まれる。
23)虐待に対する社会の認識
近年注目が高まってきている。2000年施行の介護保険制度にははじめての身体拘束禁止規定が盛り込まれた。2006年には高齢者虐待防止法が施行された。
虐待が社会現状として現れたのは近年になってのことではない。今までは黙殺されてきたことが明るみに出てきたことが社会的認識が変化を迎えていることを指している。
24)虐待の実態
過程においては身体的虐待がトップ。被害者は女性が８割。加害者は息子が４割でトップ。
施設においては身体的虐待がトップ。被害者は女性が７割。
ケアに携わるものとしてこの点はしっかりと認識する必要がある。
25)高齢者虐待防止法
通報義務や保護のための居室確保、立ち入り調査など市町村に対する義務が明記されたことが特徴。
施設で従事する者には、虐待の早期発見・対応の責務などの義務がある。
26)身体への拘束
1999年、厚生省は介護保険施設に身体拘束の禁止の省令を出した。また2001年には身体拘束ゼロへの手引きを発行した。その中で、徘徊・転落しないようにしもでしばる、降りられないように柵で囲む、自己抜去防止のためにミトンの手袋をつける、などの行為を禁止した。
しかし例外も存在する。切迫性、非代替性、一時性の３つに当てはまれば緊急やむを得ない場合として認められる。
現状としては、介護保険全施設の６割が0～5%の拘束率。要介護5と4で９割を占めている。
身体拘束廃止に向けて、拘束に変わる手段を多く用意する、人員配分を工夫する、などの工夫が考えられる。
27)権利擁護のために
成年後見制度。ノーマライゼーションと自己決定の尊重を理念としている。財産の管理や身上監護を行うもの。
日常生活自立支援事業。成年後見制度ほど大掛かりなものでなくても事足りる場合に利用するもの。極力自分で生活できるようたすけとしていこうとするもの。
■基本動作と環境のアセスメントと看護
１)生活の基本となる日常動作
高齢者はADLが低下する場合が多い。これによりQOLが低下することにつながる。老年看護では、潜在能力を最大限引き出すケアを積極的に行う必要がる。そのために、ADLを獲得する必要がある。基本動作のアセスメントをていねいに行うことが重要。
２)日常動作活動の評価指標
健康状態やケアの効果を評価をする際に用いられる。基本的な指標としては、新経筋疾患や骨関節疾患による障害を持つ患者のためのバーゼルインデックス、加齢や慢性疾患を持つ患者のためのガッツインデックス、バーゼルインデックスにコミュニケーションと認知を加えたFIMがある。
３)転倒
心身への影響が大きな出来事。大腿骨近位部骨折は治療法が長期にわたるため寝たきりへと移行しやすい。また恐怖や自信喪失から活動を制限したりしてより転倒リスクを高める転倒後症候群に陥る場合もある。
要因には内的要因と外的要因の２つがある。認知症は内的要因に影響するため、行動の観察が重要。外的要因の改善には安全な環境作りが大切。
予防には、見守りと介護を予測的に行う必要がある。介護者のペースで介護を行うこと、対象のペースを乱すことなどは転倒リスクを高めるので注意。またフットライトをつけたり、床を平らにしたり、手すりを掴みやすい高さと色にするなど安全な環境作りが大切。
４)廃用症候群
不活発な生活を続けると様々な症状を引き起こす。そしてそれがさらなる不活発な生活をうむ。この悪循環に陥らないのよう、活動性を高めるケアが必要。
症状としては、関節拘縮、筋萎縮、起立性低血圧、心肺機能の低下、認知機能の低下などがある。
予防として、早期離床を進めること。
ケアについては姿勢ごとに。
臥位。長時間にわたる場合はポジショニングが重要。脊柱のねじれやかたむき、各部位の体重のかかり方などを観察。麻痺や拘縮がある場合は股関節の内旋外旋、尖足をおこしやすい。各部位が沈みすぎたり浮いたりしないよう良肢位になるようにポジショニングする。
座位。仙骨座りになると、誤嚥、下肢浮腫になるので注意。臥位と同じようによく観察しシーティングする。
５)食事
食事は豊かな生活の営み、文化的要素、こだわりなどを孕む一方、援助の際は嚥下機能など障害中心のアプローチをされやすい。前述の要素を忘れず援助を考えたい。
摂食動作の変調をまねく主な疾患は脳血管疾患や筋骨格系疾患である。アルツハイマー病で認知機能が低下し変調をきたす場合も。
口腔機能が、高齢者は低下しやすい。葉の喪失や口腔機能感想、閉口・開口障害などがその素因。
摂食・嚥下昨日の変調。先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食堂期のいずれかに障害が起こる状態。誤嚥。
６)排泄
身体的側面や心理的側面とともに威厳に関わる重要な援助である。排泄物が他人の目にさらされることは自尊心の低下を招きかねない体験である。尊厳を書くことなくケアできることが求められる。
排泄のアセスメントでは、全動作のうちどこに不具合が生じているのか把握することが大切。失禁という面からしか見ないことは隠れた不調を見落とすことにつながる。
まず、記録をつけリズムを確認。排便の場合は食後便器に座るなどして排便姿勢をとらせリズムを獲得させる。排尿の場合は、定時排尿誘導、何かの動作後にトイレに連れて行くような習慣化排尿誘導などがある。また水分や食物繊維をとらせることも大切。
排尿障害のアセスメント。頻尿と排尿困難と失禁とある。ここでは排尿困難と失禁について。排尿困難には、前立腺肥大や内臓下垂などによる物理的障害による場合、神経系に障害がある場合、薬物の副作用によう場合とある。失禁には、貯めておくことができない完全尿失禁、ある程度たまると反射で出る反射性尿失禁、突然激しい尿意をもよおす切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁、多量の残尿がもとになる溢流性尿失禁などがある。
排便障害のアセスメント。便秘と下痢と便失禁とある。便秘には腫瘍や癒着などが原因の器質性便秘と、認知症や脳血管疾患や排便反射の減弱などによる機能性便秘の二種類がある。下痢には、最近などによる急性感染性下痢、アレルギーや乳糖不耐性による日感染性下痢などがある。
７)清潔
生理的意義。皮膚の生理機能の維持、皮膚疾患・障害の予防・治癒促進・全身の身体機能の維持など。
心理・社会的意義。爽快感・ここちよさの体感、自分らしさの表現など。
自立生活の意義。生活のリズム・自立性の維持、社会参加への後押しなど。
高齢者に特徴的な変調としては、感想かゆみ、浸軟、褥瘡、みずむしなど。またセルフケアが困難になるため清潔への意欲低下を招きやすい。
アセスメントとしては、外皮の清潔状態と清潔のセルフケア能力の２つの視点から。外皮の清潔状態は、色・つや・においに注意する。湿潤しやすい部位などはより観察する。セルフケア能力については、動作性、援助内容、認知感情について、本人が主体となり行動しているか評価。
看護について。入浴、正式、陰部洗浄、フットケア、耳のケアなどがある。入浴。ストレッチャーに乗ったままニュアンスできるもの、リフト式のものなど多様。留意点としては、湯温と室温の差を少なくすること、食事後1時間は入浴しないこと、入浴後は飲水のこと、転倒にちゅういすること、プライバシーに配慮したり柚子を入れたりリラックスできるように、など。
８)活動と睡眠
生活リズムとは、活動と休息リズムをきばんとして睡眠、食事などが影響しあいその時々で繰り返すこと。
生活リズムの変調とは、睡眠とかくせいの周期が一定でなくなったり、生活行動に変化が起こること。変調をきたすと健康を害しやすく、健康を害すると変調をきたしやすい。
高齢者に見られる障害としては、不眠、仮眠と昼間の眠気、睡眠周期がずれる概日リズム障害、など。
アセスメント。睡眠と覚醒については、主観的評価、睡眠習慣を把握するための睡眠日誌、などにより行う。生活行動については、生活行動の時間帯、趣味や娯楽活動について行う。
看護。1日を通して行う。昼間は目覚めをよくする、日中の過ごし方を充実させる。夜間は睡眠を良質にする、睡眠薬の使い方の指導など。
９)コミュニケーション
高齢者では幾多の要因により会話が難しくなったり、若い頃ほど上手くいかなくなる。基本的な欲求さえ伝えられないとなると、交流することの意欲を失ってしまう。
関わり方の原則。安らげる環境を提供する、意欲を引き出す。
高齢者に起こりやすいコミュニケーション障害。
老人性難聴。ゆっくりと話す。質問形式にするなど。補聴器を持っている場合は使用を進める。
失語症。話す聞く書く計算に問題が見られる。原因には脳梗塞などが多い。流暢に話せるが何が言いたいのか分からない流暢タイプと、なめらかに話せない非流暢タイプとある。
アセスメントとケア。あいさつ、天気、今日の予定などを話しながら大まかな種類と特徴をつかむ。障害を持ちながらも充実した生活を送れるようなることが重要。
■認知機能の障害に対する看護
１)認知症とは
脳の器質的病変により認知機能が低下し、日常生活の遂行に不具合を生じた状態のこと。
多い順に、アルツハイマー病、血管性認知症、レビー小隊型、前頭側頭型、である。65歳未満の発症を若年性認知症という。正常圧水頭症と慢性硬膜外血腫のようになかには軽快するものもある。
２)基本構造
記憶障害を中心とした中核症状と、知的機能の低下により派生する行動・心理症状がある。
中核症状。
記名保持想起のいずれかに不具合が生じ、記憶が低下する。保持時間で分類すると、即時記憶、近時記憶、遠隔記憶とあり、認知症の初期に見られるのは近時記憶の障害、進行しても比較的よいのが遠隔記憶。内容で分類すると、意味記憶、エピソード記憶、手続き記憶とあり、エピソード記憶は初期から低下するが、手続き記憶は重症化しても比較的よいままである。
行動・心理症状
徘徊、興奮、不安、抑うつ、アパシー(無気力)など。必ず現れるわけでもなく、永続するものでもない。
３)診断、予防
アルツハイマー病
脳萎縮が顕著。アミロイドβタンパクが多く出現。発生は潜行性、緩徐に進行。
レビー小隊型認知症
レビー小隊が蓄積し発症。日内変動が大きい。幻視が特徴。パーキンソニズムが見られ転倒が多い。
前頭側頭型認知症
50～60代に多い。早期から性格の変化、社会的な逸脱行為が見られる。犯罪行為と間違われることも。
血管性認知症
脳出血などを原因とする。段階的に進行。失語などの神経症状や、身体疾患の合併が多い。
予防に関しては、血管性認知症では生活習慣病対策が有効。認知症全般には、料理などの認知的予備力を高める活動と筋トレなどの身体的予備力を高める活動とが施行されている。
４)評価
知的機能の評価には、質問に対する回答を評価する質問式と、行動を観察する観察式がある。質問式尺度にはHDS-R(これが日本ではメジャー)などがある。
生活昨日の評価には、N-ADL、生活健康スケールなどがある。
５)看護
認知的は慢性疾患である。長い経過の中で目指すのは、障害像の最小化を図ることによって認知症高齢者の本来持っている能力を最大限に引き出すことである。三原則としては、その人らしさを尊重すること、できることに働きかけること、身体疾患や不調を見逃さないこと、がある。
コミュニケーション。
基本としては、大人の言葉を使う、ゆっくり落ち着いたこえで、短文で、静かなところで、非言語コミュニケーションをつかう、昔話を引き出す、アイコンタクトを持続する
日常生活ケア。
セルフケア能力を、運動性、巧緻性、認識性、適切性、の5要素に分類し、食事、着替え、用便、入浴、の生活場面に当てはめて評価していく。(詳しくは320ページの表を参照のこと)そこからケアの方向性を見出す。
食事ケアにおいては、異食、盗食などみられた行動から心理的、身体的要因を考える。自発的な接触を引き出すためには自分の力で食べているという感覚を大切にすることが重要。かおり、色など工夫する。また食卓を囲む仲間関係も大切。
排泄ケアにおいては、弄便がみられることも。しかし遊んでいるのではなく、オムツ内の弁を不快に思い手で取り出しただけなのかもしれない。ということもある。
睡眠ケアにおいては、認知症高齢者は睡眠が障害される場合が多い。光環境を調整するなど工夫してリズムを大切にしたい。
