交通事故、医療事故など世界は危険に満ちているが、これらには組織的な原因があるのだろうか?
82例の代表的な事故を分析した結果、原因は以下の9種類の分類できることがわかった。
1.法令規則の無視によるもの:食品偽装が典型的
2.作業者の無知、手順無視、不注意によるもの:医療過誤にこのタイプが多い
3.手順の誤り、手順書の不備によるもの
4.リスクの予測、評価の誤りによるもの:気象関係の事故に多い
5.機具の整備不良によるもの
6.コミュニケーション不足によるもの
7.確率論的に不可避なもの:感染症の一部
8.そのほか分類不能
日本では大事故がおきると原因追求より責任追求に熱心であるが、残念なことである。責任を追求しても
将来の糧にはならない。