交通事故、医療事故など世界は危険に満ちているが、これらには組織的な原因があるのだろうか?

82例の代表的な事故を分析した結果、原因は以下の9種類の分類できることがわかった。

1.法令規則の無視によるもの:食品偽装が典型的

2.作業者の無知、手順無視、不注意によるもの:医療過誤にこのタイプが多い

3.手順の誤り、手順書の不備によるもの

4.リスクの予測、評価の誤りによるもの:気象関係の事故に多い

5.機具の整備不良によるもの

6.コミュニケーション不足によるもの

7.確率論的に不可避なもの:感染症の一部

8.そのほか分類不能

日本では大事故がおきると原因追求より責任追求に熱心であるが、残念なことである。責任を追求しても

将来の糧にはならない。