1件の重大事故の背景には、29件の軽微な事故が発生していて、さらにその背景には300ものヒヤリとした、またはハッとした事故が存在している、リスクのピラミッド構造を示す法則です。
軽微な事故の発生確率は9.6%、
重大事故の発生確率は3.4%、
約3倍、軽微な事故の方が起きる可能性が高いものの、
重大事故とは、
取り返しがつかなかったり、鎮火に膨大な労力やコスト、時間がかかるもので、発生した場合の損失は多大です。
日々、次々と起きる新しいことに追われ、守りながら攻めていく中、
ヒヤリとしたミスを、大きなトラブルにならなかったからまぁいいかと曖昧に処理してしまいがちですが、
5人のメンバーがそれぞれ毎日5件の「ヒヤリ」を見逃した場合、
1ヶ月に500件（5人×5件×20営業日）もの軽微事故予備軍が発生し、
その後に重大な事故がおよそ2件起きることになります。
5人の組織で、重大な2件の事故に対処するなど、組織崩壊につながりかねません。
トラブル化していない小さな事故こそ積極的に敏感になり、
対処（スルーせずきちんと対応して潰す）と認識共有（報告共有）が徹底できるようなチームづくりを、組織規模が小さい内から向き合って取り組んでいきたいのと、
それでも軽微事故が起きた場合は、
目先の事故対処のみならず、
その背景に存在しているであろう、10倍以上の数のミニマムなトラブルに目を向けて先回り対処を行うことも、
リスクマネジメントとして大事なのかなと思います。
良いことも悪いことも、起きたことを鵜呑みにせずに、
Why&Ifの思考で未来にも過去にも視野を持てる、
守りも攻めも強いチームを作っていきたいと思います。
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