ADHD講演会 2017年2月20日より
もう3年前になるが、ADHDの講演会を受けたが、診断・治療についてとてもよくまとまっていたので、その復習を。
ADHDでは、片付けや時間管理、タスク管理、金銭管理、コミュニケーションでの抑制、などで、「生活の破綻」が生じて来院する。
その際の対応について、以下にまとめた。
１． 見立てる前に考えておくべきこと
「ストーリー」で患者を理解
① 破綻まで：どんな人、どんな状況、どんな症状
② 来院後：診断、鑑別診断、併存疾患 ＋治療への姿勢 ＋使える社会資源
２．情報収集～診断
・来院経緯：困っていること＋うまく行ってないこと（本人が気づかないこと）
→いつもこんな時にどうしていたか？＝本人のパターン
・何を求めての来院か？：目標 ⇔（患者のためになることでも）求めてないものには不満
・2次的な併存疾患による精神症状・行動障害が主訴であることが多い
＝うつ、不安、パニック、焦燥感、時に精神病症状、問題行動
・社会不適応の家族はいないか？＝何かの精神疾患があるかも
・生活歴
① 周産期、1歳半・3歳時検診（初歩、初語、感覚過敏）
② 小学校まで：忘れ物、離席、癇癪、いじめ、不登校、虐待、偏食
③ 教育歴：高校以後（成績、大学に入り直し、いじめ、不登校）
④ 就職・結婚などのライフイベント：就労困難、子育て、家事困難、仕事転々
・WAIS=知的障害、ASD合併を疑うとき⇐ADHDでは特定のパターンはない
（ワーキングメモリ、処理速度、の低下は？）
・鑑別
① 薬の影響：抗うつ薬、ベンゾジアゼピン（脱抑制）
② 他の疾患：睡眠時無呼吸（不注意、覚醒度低下、イライラ）、知的障害
③ 幼少時の愛着障害～虐待（複雑性PTSD）により、ADHD症状を来した人も多い
３． 治療
・治療目標：短期（今困っていること）⇔長期（こうなりたい）
・自己理解と自己受容
① 失敗パターン
② うまく行くときのイメージ ＋うまく行くパターン ⇐何がよかったか？
・薬剤
① 朝のトラブル（出勤前、登校まで）＝ストラテラ
② 併存症：強迫・パニック・うつ ⇐抗うつ薬やベンゾジアゼピンは注意
・治療について再確認
① 治療目標をはっきりと
② どんなことが起こりそうか＝今後成長のどの時期にどういうことが起こりやすいか
③ 初めはこまめに受診
④ 十分な量の薬剤
報酬系：取り掛かりが遅い、シングルタスクに ⇐コンサータ
大人で見通しが悪い（段取りが悪い）＝実行機能・マルチタスクが苦手 ⇐ストラテラ
４． 注意点
①ADHDの問診において
自称ADHD：チェックすると当てはまりやすい→ 他の原因はないか？
隠れたADHD＝症状や困難の原因を説明するのにADHDと疑う姿勢
→ 病歴などに不審「あれっ？」な点はないか？ →スルーせず「ADHDかも」
②ASDが合併していないか？
・ASDは論理的な話には食いついてきやすい＝損得を考えやすい
・ASDでは感覚過敏が多い →エビリファイ1.5mg～6mgが非常に有効
・ADHDやASDは、不安やうつを始めとした併存疾患が多い＝9割くらいは何らかの合併症あり
→どちらが生活困難の中心か？
・一方、合併することで、適応が良くなることも
＝ADHDの集中困難は、ASD特性の過集中により緩和、ASDの自閉はADHD特性があると、外交的な面に緩和される
・ASDやADHDは、現代型うつの関与が大きい ＝適応障害の遷延化＝慢性的な日常生活・社会生活における機能不全
→ これは変化への抵抗を持ちやすいため、改善しにくいことがしばしば
③本人の自覚が乏しいADHDには
・妻や家族から話をきく＝困ったこと、あれっ？いうこと
・仕事でうまくいかなかったこと
・自己理解＝薬だけだけでは不十分
・患者さんへのお勧め文献「大人の段取り力」＝困ったときに見る薄い本
④児童思春期患者には、両親には見通しを説明
→2年生では、3年生では、5年生では、中1では・・
→困ってからどうするか？ もしくは、困らないように先手をうつか？
→期間設定をして、いつから薬を始めるか？
⑤薬物療法の評価 ＝毎回の受診時に、自己評価用紙のチェックを出してもらうのもよい
・薬を使うと、脳内の回路が変わって、「自分が変わる体験」
→（診察にて）薬の開始後、話のまとまりがよくなる⇐以前は分かりにくかった
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