こんにちは。
すっかり秋になり、
全くもって、朝起きられなくなっている
私がななせです。
眠いのは、春だけじゃないよね…
あなたもそうでしょ？
ってことで、
繋ぎ方がおかしいんですけど、
何やってるんでしょうね？
内視鏡検査時に、トータル120mlも
10％ホルマリンを注入しちゃうとか、
私にとっちゃ、想像の域を逸しています。
事故？事件？は昨年7月。
場所は姫路市の病院。
病床数392床の地域では中核的基幹病院です。
70代の男性が、内視鏡の検査の際、
10％ホルマリン液をトータル120ml、
十二指腸に注入されたと。
まあ、消化管に注入されたということですね。
そこにダイレクトに入れば、
あっという間に小腸です。
注入されてすぐに、下痢や嘔吐があったようだし、
腹痛も訴えたけれど、
検査のせいだと言われたと。
気分的には、訴えを一蹴された感じでしょう。
検査部位だとか、検体だとか、
そういうところだけじゃなく、
ちゃんと患者さんをみようよ…
1年以上経過した今でも、
全身の神経痛が残っているという、
かける言葉も見つからないような事態です。
そこにいたスタッフは、
その液体がホルマリンであったということに、
誰も気づかなかった。
マスクをしていて、異臭に気づかなかったそうです。
かなり臭いけどね…
病院のホームページを開くと、
皮肉なことになのか何なのか、
「平成29年度内科、消化器内科、後期研修医募集」
って、充実してるよ！！
って顔の男女とともに載っています。
「目指せ！ジェネラリストの心得のあるスペシャリスト」
その言葉がむなしく聞こえますね…
医師は精製水と間違えて10％ホルマリンを使用した。
本来ならば、手術室に払い出されるホルマリンが、
内視鏡センターに払い出された。
この病院、ちゃんとチェックすること、
してなかったのかしらね？
と不思議になります。
薬局から上がってくる薬品類。
それは、それぞれの部署で必要なものを、
最低限、払い出してもらうようになっている。
大体の病院はそうだと思います。
そして、上がってきた薬剤は、
必ず請求したものか、数は合っているのか、
確認しているのが普通だと思います。
あの病院の規模であれば
医療安全の観点からも、
それはしっかりと行われているものでしょう。
普通であれば。
検査の準備の時にも、
どの薬品を使うのか、大体決まっていて、
その薬品が本当にその薬品なのか、
必ず確認するはずです。
ダブルチェックするはず。
まあ、中には「間違っているはずない」
と、思い込みながら見ていて、
ダブルチェックになっていない場合も
ありましたけど。
さて、10％ホルマリン液です。
ホルムアルデヒドの水溶液。
無色透明、刺激臭あり。
10％ホルマリン液内のホルムアルデヒド量は
3.5〜３.8％
臭いはちゃんとあります。
そして、発がん性物質であり、劇薬です。
なんということでしょう！！！
精製水と間違えてホルマリン液を使用したなら、
コップのようなところにでも
検査中は入っていたのではないかな？
と思います。
本当に誰も気づかなかった？
それを注いだ人間は、
ラベルすら見ないで、
人体に入るものをコップに入れた？？？
私的にはびっくりな事故？事件？です。
管理体制がずさんだったのか、
個の問題ですませるのか…
使用してしまった医師の責任は免れないけれど、
その裏に潜む問題の深さが気になります。
そして、被害に遭われた方の、
痛みが軽くなるような何かいい方法が
見つかることを願っています。
恐ろしくて、病院なんて行かれないよね…