2000年3月、
京都大学附属病院で、入院患者（女性、17歳）の人工呼吸器に「蒸留水」を入れるところ、看護師は誤って「消毒用のアルコール」を入れた。その後も、他の4人の看護師が2日間にわたってミスに気づかずアルコールの補充を続けていた。その結果、アルコール中毒で患者は死亡する･･･という出来事がありました。
このエラー報道を知り、金沢大学医学部附属病院（本院）で使用している「蒸留水」と「消毒用アルコール」の容器を確認しました。
似ている !! というか、容器は同じ。そして、容器に貼られている商品名ラベルは小さく、デザインは同じ。
（写真が残っていないのが残念です。現在なら、両方の容器の写真をスマートフォンで撮ったでしょう）
これでは、同じエラーが本院でも起きる可能性があると･･･感じました。
そこで、すぐに「似ている薬剤」の院内調査 をしました（2000年３月16日～24日）。
この調査では、次の３点に回答してもらいました。
➀似ていると感じる医薬品の組み合わせ
➁似ている理由（容器、製剤、名前）
③エラー防止他のための改善の必要性（３段階）
調査用紙は、回答しやすいように、また、集計しやすいようにデザインしました。
現在なら、簡単にweb調査ができるような内容です。
京都大学病院の事故のあとだけに、看護部が協力してくれました。
集まった回答を見ると、予想していた組み合わせだけでなく、「こんな組み合わせが･･･」というものまでありました。
人それぞれ･･･です。
そして、この結果を製薬会社に公開することの許可を病院長からいただき、各社にお知らせしました。
余談ですが･･･
この調査のことが、地方新聞に続いて、NHK総合テレビ「おはよう日本」で全国に紹介されました（2000年４月26日）。
テレビを見た複数の知人から、「古川、見たよ。相変わらずやね」と、連絡をいただきました。
この調査が、「医療安全管理」に取り組むきっかけとなりました。