S香先生に以下バトンタッチします
1例目。
筋組織ですが、どの方向に切った断面でしょうか。
そして正常でしょうか異常でしょうか。
正常の筋肉ってどんな筋肉でしょうね。
この染色法なんでしょうか。
前回出席の方々、覚えてるかな。
2例目。
この組織、何なんでしょうか。
病気でしょうか正常でしょうか。
もっと寄ると、こう。
ほんのちょっとだけお見せしました。
続きはまた来週。
筋肉達のざわめきを聞いてみましょう。
第二回のMontefioreのTeaching slideの解説です
６例目
動脈硬化性血栓症の血管。染色はH＆E染色
。
動脈の構造を思い出しましょう
血管内腔
内膜
内弾性板←これを確認できれば動脈です
中膜
外膜
という構造です。
内弾性板はHEで、なみなみ
キラキラ
弾性線維染色のエラスチカ・ファン・ギーソン（EVG）染色でみると
弾性板がとてもよくわかります。
EVG染色はは、
弾性線維：黒紫
筋肉組織：黄色
膠原線維：赤
に染め分ける染色。動脈の壁構造がよくわかりますね
それにたいして
６－１
これは正常の内膜・中膜・外膜の構造が不明瞭で、
内膜が線維性にめちゃめちゃ肥厚していました。
内側からみていくと、
器質化血栓
線維性にものごっつく肥厚した内膜に
コレステリン裂隙（６－３） を伴う粥腫形成
引き伸ばされた内弾性板
引き伸ばされた中膜
引き伸ばされた外膜
という構造になってましたね。
おそろしいことです。
アステラス製薬さんのＨＰに、
アテロームの成り立ちを
模式図であらわしたページ
があります
生活習慣病・・こわいです
ちなみに。
先ほどのEVG染色でみた動脈と静脈。
弾力線維：黒紫
筋肉組織：黄色
膠原線維：赤
As夫先生がいい質問をして
Fj田先生が丁寧に解説してくれましたが
これでみると壁構造が全然ちがうのが
良く分かりますね。
HEでも意識して見るようにしてみてください
７例目
急性期梗塞、大脳、H&E染色
梗塞は、血管支配で病変の境界が
比較的明瞭に分かれます。
色の薄い梗塞部分（上方）と比較的正常な
濃いピンクの部分（下1/3くらい）が明確ですね。
これは、節操無く組織を傷害する
破壊性病変である出血との大きな違い。
臨床でも、所見とって、なんとなく
節操無く神経学的異常が分布してる時って
CT撮ると出血だったりしますね。
左上方に閉塞した血管らしきものが
半分だけ写っています。
境界部を中拡大してみると。
正常（右下方）との境界部に空胞化した
海面状組織がみられます。
これは反応性のアストロサイトの膨化によるものなので
組織が壊死している梗塞の中央には
見られないのだそうです。
梗塞部を強拡大
神経細胞周囲が白く抜ける空胞化が目立ち、
多核白血球などの炎症細胞が浸潤しており
一部のニューロンのニッスが不明瞭化して
核も萎縮する虚血性変化が
みられます。
ではもう少し時間がたつとどうなるか。
８例目
亜急性期～慢性期梗塞
HE染色の大脳です。
弱拡大でみると、皮質の表層（むかって右側）を１層残し
組織がぼろぼろになっているのがわかりますね。
皮質よりを中拡大すると・・
なにやら赤い見慣れない細胞が目立ちます。
強拡大してみると
反応性のアストロサイト（星状膠細胞）です。
赤く膨らんだ胞体と明るく大きな核
多数見られます。
これは、虚血によってニューロンが脱落し、
それに置き換わって出てくるそうです。
そして弱拡大でぼろぼろだった部分は・・
マクロファージの集団
と
壊死組織
でした。
壊死した部分を掃除屋さんであるマクロファージが
必死で食べて、のう胞化していく過程ですね。
神経細胞の脱落
ニューロピルの粗鬆化
マクロファージの出現
血管の増生
反応性アストロサイトの出現
これらが梗塞の病理所見になります。
覚えてね。
さらに時間がたつとどうなるか。
９例目
Cystic infarct （PONS)
橋の、のう胞化した古い梗塞です。
この壁はどうなっているかというと・・
粗鬆化した組織と
アストロサイトの突起が壁を形成（グリア瘢痕）、
梗塞巣にはマクロファージも見られました。
経時的な梗塞の病理は
神経病理学会HP の「脳・神経系の主な病気」の
「脳梗塞」のところに載っています。
（以下転載）
脳梗塞の病理学的所見
種々の病変は病変そのものだけで形成されるのではなく、その病変で生じた組織の変化を修復しようとする周囲組織の動きも大きな要素となります。
梗塞性病変は局所の血流が途絶えて組織が壊死に陥り、周囲組織がその修復を行うことで病変の形態が完成されます。そのため病初期では病的変化がはっきりしません。これが同じ循環障害性病変でも出血性病変と大きく異なるところです。
肉眼的所見
発症から6時間以内では変化が明らかになりません。12時間目では皮質と髓質の境界が不明瞭となります（図14）
。2－3日目で浮腫状境界が明らかとなり場所占拠性病変(space occupying lesion SOL)となります。5－7日目で浮腫が消退して壊死組織の融解が始まり、10－14日で融解壊死のため次第に嚢胞状となります。3週間以降では限局性嚢胞状となりこの病態が終生保持されます（図15）
。
組織学的所見
発症から6時間以後で初めて神経細胞の断血性変化が出現し、24時間後には病変部に多核白血球の浸潤が見られます。5－7日目では組織の壊死に対して血液単球細胞由来の組織球（格子状細胞ともいう）の出現があり壊死物質である脂質を取込みます。周囲の残存神経組織では脳の支持細胞の１つである星状膠細胞の増生などの反応が出現します（図16a,b） 。3週間以降では壊死組織の融解壊死がさらに進行して嚢胞化が明らかになり、嚢胞壁は星状膠細胞の線維がグリア瘢痕を形成します。以上が脳梗塞の一般的な経過の病理所見です。
梗塞の病理も時間的な流れを意識して見ると
おもしろいものです。
是非一度頭を整理してくださいね
１０例目
１０－１
HE染色、大脳の標本です。
弱拡でみると。
点々と赤いボール状の病変が見えますね。
そして脳溝の中の髄膜血管は拡張して
血液が充満しています。
点々と赤い病変がある部分のニューロピル
（ピンクの部分）はまだらに色が薄くなっています。
拡大すると、点々は
中央に拡張した血管を有するボール状の出血
輪状出血と呼ばれる毛細管出血の像です。
そしてその周囲には
鉄を貪食したニューロン（Ferrugination）が見られ
生体反応をともなった出血（生前の出血）であることが
わかります。
一見正常にみえる組織の中にも血管炎の所見が。
まとめると、
動脈・静脈周囲の炎症細胞浸潤
髄膜血管の拡張と器質化血栓
梗塞と出血の混合した病巣
がみられました。
じつはこれはＳＬＥによるものでした
以上、今回のteaching slideは血管イベントシリーズでした。
後半の封入体筋炎もいろいろ所見があって
面白かったですね
N井先生、N島先生、S香先生ありがとうです
お疲れさまでした（＾＾）
れ
2第二回（2011.4.30）終了
参加して下さった皆様ありがとうございました。
今回は血管イベントシリーズと、
飛び入りの封入体筋炎でした。
部屋のレイアウトを少し変えさせてもらいましたが
見やすさはどうでしたか？
意見その他あればぜひお待ちしています
研修医の先生
や学生さん
も、
神経内科ローテ終了後も
時間の許す時は、ぜひのぞきに来て下さい。
講師（？）も、みなさん持ちネタ、
出せそうなものがあれば
ぜひ積極的に出して下さい。
見たいもの、も、ご意見お待ちしています。
今後の予定としては
A真先生のALS
S香先生の筋病理総論
引き続きモンテのteaching slide
Tg先生のリクエストクロイツフェルトヤコブ病
を順に出していければと思います。
予習復習ぜひしてください
チラ見でOK
だんだん目が慣れていきます
・・そして一緒にお仕事しましょう（入局者いつでも大募集ちう！！
）
第２回 勉強会のご案内
４月３０日（土） 12：00-13：00
５A第二医局にて
ランチ
、ドリンク
各自持参してください
参加賞
あります
・・なるべくお仕事は終了させてご参加ください
参加は自由参加。
なんでも質問・意見交換できる会を
目指しています！
見てほしい切片、見せたい切片、
ぜひ持ち寄って下さい。
ご指名でＡsy先生、ぜひ何か。
予定
(クリックしてぜひ予習してきてね）
②Ａsy先生のもってきた切片
(彼の口頭試問？を乗り切るには、ALSとLCCAの病理を
こっそり予習しとくといいかもしれないらしいですよ）
③その他
たくさんの皆様のご参加お待ちしています(＝⌒▽⌒＝)
９例目
９－１
これは・・
どこですか？染色は？
何がおこってるんでしょうね。
一部拡大
９－２
何がおこってるかわかったかな。
主役の細胞名を答えてね。
１０例目
１０－１
ちょっと趣向を変えて・・
どこですか？染色は？
そして・・、
赤い！赤いねえ！
・・何がおこってるんでしょう
１０－２
拡大するとこんな感じ
どんな形状に見えますか？
真中に何が見えますか？
１０－３
その付近には
こんな細胞もいっぱいいたよ。
これ何でしょう。
名前わかるかな。
○○細胞が○○を貪食した像。
○○○○・・といいます。
１０－４
いったい原疾患は何でしょう？
おっ。こんなのもあった。
これは何ですか？
何が起こってるんでしょうね。
ヒント。
S○○
いろいろアルファベット、考えてね。
そしてすべての原因となったこの疾患名は？
今回は何のシリーズか・・
考えて下さいましたか？
７例目です
７－１
これ、どこ？
染色名は？
そして病変はどこ？
７－２
中拡大
強拡大
どんな異常がありますか？
実は。
７例目はわりと新しいもの。
８－１
そしてこれはイベントが起こってから結構時間がたったもの。
どこの標本？
染色名は？
異常個所はどこ？
それぞれ画面右側から拡大していくから、
何が異常か考えて下さい
８－２
右側中拡大
どんな細胞が目立つ？
８－３
右側強拡大
こいつら。よくみかけます。
名前は？
どんなとき出てきますか？
８－４
弱拡大の右から２層目付近
うわー。
○○がいっぱいですね
８－５
これも８－４と同じ細胞が・・
うぎゃー。
８－６
真ん中付近はこんな感じ。
なにがおこってるんでしょうか・・？(＠Д＠；
６例目です
早速いきましょう
６－１
これなんですか？
そう、わかりますね
でも普通じゃないんだよ
どう異常なんでしょうね。
ちなみにこれはアメリカ人。
日本人でも最近このタイプの病変、ふえてますね。
生活習慣・・気を付けねばですね。
正常の構造って覚えてる？
思い出しながら、どういう病変か考えて下さい。
さて、中拡大
６－２
この壁って本来何層構造でしたっけ？
その境界になるのってなにか覚えてますか？
てことはー、この写真はー・・・
どこがどうなってるんでしょうね。
ちなみに。
６－３
こんな構造物もあるよ。
これ、なんでしょう。
そして、こういう病変があると、
・・どうなるんでしょうねえ。
考えてきてね。
前回終了後・・
文字が小さいと・・苦情がありました
ちょっと おっきくなって お届けします
第一回は、みなさますでにお気づきでしょうが
感染症シリーズとその仲間たち・・でした
第２回もシリーズもので行こうと思います。
むふふ
本日の
病理マニアな先生へのハイライト症例
４例目
これはH&E染色、海馬です
海馬歯状回の細胞が
ペコちゃんのオデコを縦切るごとく
並んでるのがわかりますか
（旗本退屈ペコちゃん・・なーんて、
若者にはわからんやろな）
厳しくオリエンテーションをつけるべく
病理プロによる蛇行運転
を堪能させてくれた
GN先生には、いい加減すぎると叱られそうですが
まあだいたいペコちゃんの左頬（画面右側）がCA４
右頬（画面左側）がCA1-2でいいんじゃないかと思います
拡大すると・・
大型の神経細胞をみてください。
CA1-2の錐体細胞の中に、
・・なにやら赤いモノがみえませんか？
が、この倍率では赤いものが異常構造物か
赤血球か、よくわからないですね
さあどうですか
います！いますね！
神経細胞の細胞体内に
H&E染色で赤く好酸性に染まる球状の
構造物があっ
これこそ・・ネグリ小体なんです
診断は・・そう、狂犬病なんですよっ！！！
これを読めば今日見ていただいた標本がいかに貴重か( ´艸｀)、
感動していただけるかと・・
どおです？ヽ(ﾟ◇ﾟ )ﾉ
すごいでしょー！！！(≧▽≦)
（マニアじゃない人はつまらん ？ ・・・・（ｉДｉ）そお？
あ、ひかないで！・・すみません）
５例目
H&E染色の・・そう、血管です！
血栓と考えたAsy先生、すばらしい
大正解です
動脈と思われる比較的分厚い壁の
大きな血管内に何やら細胞成分がぎっしり。
拡大すると
なんとなく血管壁の内腔がぶくぶく？
ふむ・・。
さあ！
ではここで、何も言わず、Methenamine銀染色を見て下さい。
む？
むむむ？
もひとつ！
うわあああ∑ヾ(￣0￣;ﾉ
これは真菌を染めだす染色で
真菌の壁だけが染まるんですね。
真菌の中でも、鈍角に分岐する
比較的のぶっとい菌糸が無数に見える・・
そう、
診断は
ムコール菌によるムコール症、Mucormycosisです。
ムコール症はDMなど日和見の人が胞子を吸い込んで
発症します。 免疫低下がない人なら副鼻腔などに
常在することもあるとか。
βDグルカンは陰性で
、血管侵襲性が強く、
血管浸潤による血栓形成と梗塞を特徴とした、
壊死性血管炎をおこしてくるそうです
上の写真を目に焼き付けてもう一度H&Eを見て下さい。
さっきは見えなかった（かもしれない）菌糸が
あなたの目にもがっつり見えますね
さっきなんで見えなかったか不思議ですねー
もう他の診断なんてできないくらい
おめでとうございます
これであなたも
真菌診断の第一人者の仲間入りです
明日から私と当教室の研究室で
一緒に顕微鏡みましょうね
もう他の仕事はできませんよ
本日は以上です
おつかれさまでした
感想いただけると頑張れます。
コメでもメールでも見たよ、だけでも
声かけてくださいm(＿ ＿）m
第２回の写真は4/25（月）頃を予定しています。
会は4/30（土） 12-13時 ５A 第二医局の予定です。
ぜひ参加して下さいね
第１回（2011.4.16）終了です
みなさまお疲れ様でした
参加して下さった方、ありがとうございました
今後さらに楽しめる勉強会にしていきたいので
忌憚ない意見を聞かせて下さいね
さて、本日のTeaching Slide所見のまとめです。
とはいえ、私も勉強中の身
間違ったことも書いてるかもしれません・・
お気づきの点があれば、ぜひご指導くださいね
もし勉強会不参加で、先に見ていない方は
過去ログにさかのぼって先にぜひ見てきてください
症例１
染色はHE染色、部位は脊髄（写真の右側）です。
写真では見えませんが形と後索のボリュームから
おそらく腰髄切片と思われます。
脊髄を巻いているのは神経根（root）です。
ぶくぶくした泡みたいに見えますね。この泡は、
強拡大にすると（GN先生が呟いてくれたように）
軸索（axon）がいーーーっぱい見えます
ルートの外側とルートの間は・・？？
なんか、紫の細胞の核がいっぱいですね！
これは普通ではない・・異常です
中拡大でみると、脊髄の周囲の髄膜血管が
増生し、無数の細胞浸潤が！
軟膜を介した脊髄は比較的正常なのに
びっくりするくらい周りには細胞がたかってます。
・・ずいまくえんですね！
（Fjw先生、研修医とは思えないご明察！）
細胞を拡大すると多核白血球が
多数見られます。
以上から診断は化膿性髄膜炎とわかります。
教習所の先生のようなFjk先生、
解説付きの模範的ドライブ
をして下さって
ありがとうございました
2例目です
これもH&E染色 部位は 脳 です
脳の中に紫の無数の細胞が集まった部分と
その中心に赤～ピンクで少し無構造な部分があります
中拡大にすると、
紫っぽく見えていた、無数の細胞集団（右下方）は
１、単核で濃い紫のリンパ球と
２、少し核が明るく細長い類上皮細胞と
３、どでかい胞体に多数の核をもつ ラングハンス巨細胞
の集合であることがわかります。
これは慢性の肉芽腫病変です
右上方のピンクの無構造な部分は
壊死巣です
ラングハンスの巨細胞
類上皮細胞の集合といわれます。
拡大すると核の雰囲気が似てます・・かね。
ほんと、でか！
類上皮肉芽腫に
ラングハンスの巨細胞が出現する代表疾患・・
そう、それは
結核とサルコイドーシス！
・・・と、
非定型抗酸菌症などなど
（RN先生、ぢつにマニアなお答ありがと
）
さあ、このケースはどっちでしょうか。
そこで
もう一例見て下さい。
赤い線維骨が点在する中に
先ほどと同様の細胞増生・細胞浸潤が。
拡大すると、ラングハンス巨細胞クンもいますね！
では2例目と3例目の大きな印象の違いはなんでしょう？
そう、Tge先生、あなたのセンスはすばらしい！
３例目には大きな壊死巣がありません。
診断は
２例目 結核結節
３例目 サルコイドーシスのサルコイド結節
なんです。
乾酪
壊死や空洞を伴う肉芽腫病変が結核
それに対して、同様の肉芽腫病変でありながら、
壊死や空洞がみられないのがサルコイドーシスの
特徴だそうですよ。
・・何がチーズ（乾酪）か
参加した方はばっちりですね
わからなくて気になる方はコンタクトお待ちしています
Tge先生、ぜひ筋生検組織を見直す機会があれば
意識してみて下さいね
