上の予約メールに添付されてた書類を
翻訳使いながら回答してたんで
備忘録的な。もし役に立てれば
ただまるまるグーグル翻訳ですw
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Einwilligungserklärung
Ich habe den Inhalt des Aufklärungsmerkblattes zur Kenntnis genommen und hatte die Möglichkeit zu einem ausführlichen Gespräch mit meiner Impfärztin / meinem Impfarzt.
Ich habe keine weiteren Fragen und verzichte ausdrücklich auf das ärztliche Aufklärungsgespräch.
Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit mRnA-Impfstoff ein.
Ich lehne die Impfung ab.
Anmerkungen
Ort, Datum
Unterschrift der zu impfenden Person
Unterschrift der Ärztin / des Arztes
Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit der zu impfenden Person:
Bei Sorgeberechtigten zusätzlich: Ich erkläre, dass ich von etwaigen anderen sorgeberechtigten Personen für die Einwilligung ermächtigt wurde.
Unterschrift der zur einwilligung berechtigten Person
(sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder BetreuerIn)
Falls die zu impfende Person nicht einwilligungsfähig ist, bitte auch namen und Kontaktdaten der zur einwilligung berechtigten Person (sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder BetreuerIn) angeben:
name, Vorname
Telefonnr. e-mail
同意書
情報シートの内容に注意し、予防接種医と詳細に話し合う機会がありました。
これ以上の質問はありません。私は医療相談を明確に控えています。
私は、mRnAワクチンによるCOVID-19に対する提案されたワクチン接種に同意します。
私は予防接種を拒否します。
備考
場所と日付
予防接種を受ける人の署名
医者の署名
予防接種を受ける人が同意を与えることができない場合：
監護権のある人の場合：私は、他の監護権のある人から同意を与える権限があることを宣言します。
同意を与える権限を与えられた人の署名
（保護者、保護者または監督者）
予防接種を受ける人が同意を与えることができない場合は、同意を与える権限を与えられた人（管理人、法定後見人、または介護者）の名前と連絡先の詳細も提供してください。
名前名
電話番号。 Eメール
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Anamnese
1.Besteht bei Ihnen derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?
ja nein
2. Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?
ja nein
3. Wurden Sie bereits gegen COVID-19 geimpft?
ja nein
Wenn ja, wann und mit welchem Impfstoff?
Datum:
Impfstoff:
(Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis oder anderen Impfnachweis zum Impftermin mit.)
4. Falls Sie bereits eine COVID-19-Impfung erhalten haben:Haben Sie danach eine allergische Reaktion entwickelt?
ja nein
5. Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) sicher nachgewiesen?
ja nein
Wenn ja, wann
(Nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 wird empfohlen, die Impfung 4 Wochen bis 6 Monate nach Diagnosestellung durchzuführen. Bitte bringen Sie den Nachweis zum Impftermin mit.)
6. Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwäche (z.B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Medikamente)?
ja nein
Wenn ja, welche
7. Leiden Sie1 an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
ja nein
8. Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?
ja nein
Wenn ja, welche
9. Traten bei Ihnen nach einer früheren, anderen Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf?
ja nein
Wenn ja, welche
10. Sind Sie schwanger? Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche (SSW)?
ja SSW nein
病歴
1.現在、発熱を伴う急性疾患がありますか？
はい・いいえ
2.過去14日間にワクチン接種を受けましたか？
はい・いいえ
3.すでにCOVID-19の予防接種を受けていますか？
ははい・いいえ
もしそうなら、いつ、どのワクチンを使用しますか？
番号
日にち：
ワクチン：ワクチン：
（予防接種カードまたはその他の予防接種証明書を予防接種の予約に持参してください。）
4.すでにCOVID-19ワクチン接種を受けている場合：その後、アレルギー反応を起こしましたか？
はい・いいえ
5.新しいコロナウイルス（SARS-CoV-2）の感染は、過去に確実に証明されていますか？
はい・いいえ
もしそうなら、いつ
（SARS-CoV-2に感染した後は、診断後4週間から6ヶ月で予防接種を行うことをお勧めします。予防接種の予約時にその証拠を持参してください。）
6.慢性疾患がありますか、それとも免疫不全（化学療法、免疫抑制療法、その他の薬物療法など）に苦しんでいますか？
はい・いいえ
はいの場合、どちら
7.出血性疾患がありますか、それとも抗凝血薬を服用していますか？
はい・いいえ
8.既知のアレルギーはありますか？
はい・いいえ
はいの場合、どれ
9.前回の異なる予防接種後に、アレルギー症状、高熱、失神発作、またはその他の異常な反応がありましたか？
はい・いいえ
はいの場合、どちら
10.妊娠していますか？もしそうなら、妊娠のどの週（SSW）に？
はい SSW いいえ
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下記の書類はインフルエンザの予防接種用で
コロナワクチンと合わせてうてるみたいです
全部の書類埋めて持っていったので
保健所の人に尋ねられて初めて気づきました
ワクチンだけで十分なので?うってません
Erklärung zur Impfung gegen Influenza
Ich, TANAKA, geboren am 06.11.2021 habe den Inhalt der Information "Aufklärung über die Impfung gegen Influenza" gründlich durchgelesen und hatte Gelegenheit, Unklarheiten im Gespräch mit meinem behandelnden Arzt zu klären sowie von ihr/ihm weiterführende Informationen zu erhalten.
□ Weitere Fragen habe ich keine.
□ Ich bin mit der Durchführung der o. g. Impfung einverstanden.
□ Ich bin mit der Durchführung der o. g. Impfung nicht einverstanden.
‚
Über mögliche negative Folgen dieser Entscheidung wurde ich informiert.
Anmerkungen:
Ort und Datum:
Unterschrift des Impflings bzw. Sorgeberechtigten
Unterschrift der Ärztin/des Arztes
インフルエンザの予防接種に関する声明
2021年11月6日生まれの私、田中さんは、「インフルエンザ予防接種に関する情報」の内容をよく読み、担当医との会話で曖昧さを解消し、さらに詳しい情報を得る機会がありました。
□これ以上質問はありません。
□私は上記の実施に携わっています。 予防接種に同意します。
□私は上記の実施に携わっています。 予防接種は同意しませんでした。
、
私はこの決定の起こりうる悪影響について知らされました。
備考：
場所と日付：
予防接種を受ける人またはその保護者の署名
医者の署名