昨年、エポプロステノールを溶解していてボトルの中に異物が入った報告です。
輸液セットの不具合で、謝罪に訪れていろいろと話をしました。
薬剤を溶解するときにゴム片が入ってしまう事象があるそうです。
薬剤ボトルの仕組みを伺い、シリンジ針を斜めに刺すとゴムがシリンジ針に引っ掛かり、剥がれて溶解液に浮游するそうです。
そのとき、私は真っ直ぐにシリンジ針を刺したつもりが、慣れから斜めに刺し込んでゴム片となった可能性が…
「慣れに気をつけます。」と伝えました。
輸液セットも箱ごとに製造番号（ロット）があり、その箱の輸液セットの袋にも製造番号（ロット）があるので、前のブログでカートリッジにバネがない輸液セットがありましたが、同じ製造番号（ロット）でおきたそうてす。
輸液セットの不具合がおきたときは、輸液セットの袋はロット（製造番号）が記載してあるので破棄しないで取っておくことも必要だと思いました。
ニプロ株式会社からSECOM薬局へ、どのロット（製造番号）の輸液セットが患者さんの元へ配送したのかはわかるそうです。
薬液の不具合は製薬会社（海外本社）へ送り、不具合の調査が行われ日本へ報告が送られてくるので時間が掛かるそうです。
またCAP-10Fポンプはアラームが鳴った履歴追跡調査ができるそうです。
今年1月、ポンプ①が真夜中にアラームが鳴り、充電マークがError表示になり、ポンプ②に交換して、ポンプ①は充電器へ。
その夜、薬液交換でポンプ①に交換したときに再びアラームが鳴り、充電マークがError表示になった事案です。
履歴をおったけれどなんの問題もなく、他の患者さんの元へ行ったそうです。
問題がなかったならよいのですがフル充電したのにError表示になった原因がないって…
それはそれで怖い…
今回、輸液セット不具合品の遺失事件から謝罪を受けることになり、OさんとHさんの不具合の調査に関する話を伺って、知らないことばかり。
ポンプアラームの履歴が追えるとか…
輸液セットの箱と個包装にはロット（製造番号）があり、メーカーから薬局へ、薬局から患者へ配送するときに輸液セットのロット（製造番号）を記録しているそうです。
24時間静注薬の患者になってこの10月で丸5年になります。
今まで知らなかったことがありました。
今回のまとめとしてSECOM薬局とニプロ株式会社の2社の不具合品の取り扱い対応に防止策として見直しされ、不具合品所在不明にならないことは確実になり、今回のような事案は2度と起きないことを願います。
ニプロ株式会社には不具合品が遺失物になった責任はなく、謝罪の巻き添えに至ったように思います。
輸液セット破損、エポプロステノール溶解液のゴム片、CAP-10Fポンプの表示画面点滅の不具合の記事はこれにて終わりにします。