私のブログへ訪問してくださる皆様、私が肺動脈性肺高血圧症の患者で静注薬を投与していることをご存知の方もおられると思います。
昨年の検査入院でそのCAP-10Fポンプ専用の輸液セットのカートリッジのクランプが破損して、薬局の対応にアメンバー記事にしておましたが、今回は皆様にも知っていただきたくて内容を書きます。
前のブログでSECOM薬局Oさんととニプロ株式会社Hさんにお逢い謝罪を受けました。
カートリッジ破損の記事をリブログします。
ニプロ株式会社Hさんよりカートリッジ関連の最近の不具合事象について説明を受けました。
調査対象期間2019年4月～20206
上記の不具合は数件あり、クランプとバネがないのは同じ製造番号（ロット）で起きたそうです。
私の輸液セットのカートリッジクランプとバネが破損した事象はないらしい。
SECOM薬局Oさんからは経緯と対応を一覧表に纏めた用紙の内容説明がありました。
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1.経緯及び対応
事案発生日 2019年1月
2019年1月
ミノコ様よりご入院中に「CAP専用セット」にて薬液交換した際にカートリッジが破損した旨の連絡があり。
2月
病棟看護師経由に上記不具合品が、弊社に送付された為、不具合品としてニプロ株式会社 東京支店に担当者◯◯より調査依頼（正確な日付は不明）として不具合品を発送。
6月14日
ミノコ様より、2019年1月に発生した不具合品の結果の確認依頼があり、担当者◯◯が対応。
ニプロ社より回答がないとの回答
10月18日
ミノコ様より、再度不具合品の結果について確認依頼があり、担当者◯◯が対応。
この時も、未だ報告が上がってきていないとの回答
2020年5月22日
ミノコ様より、2019年1月に発生した不具合品についての確認があり、弊社Oが対応。弊社社内にて調査。
5月23日
ニプロ株式会社東京支店H氏に調査を依頼。
5月25日
ニプロ社H氏より、報告書は2019年3月くらいに送付済みと回答があり、再送依頼。
届いた報告書の記載には、医療機関名等が記載されていなかったが、カートリッジの不具合品であった事、起きた時期が近かった事から、その報告書をミノコ様へ郵送し、電話にて謝罪連絡する。
※電話で報告書の説明を受けるが、破損なのに破断って説明に違和感を感じて、後日届いた報告書は別の内容だった。
6月1日
ミノコ様より、届いた報告書が別の物であったとご連絡をいただく。
ニプロ社H氏へ再度確認。
※6月7日
PAHの会のMさんへ相談。主治医から抗議して貰ったのが良いとアドバイスをいただく。
※6月8日
主治医に連絡。SECOM薬局へ猛烈な抗議をする。その際、ミノコさんが納得する対応をしてほしいと伝えてくれた。
6月15日
ニプロ社H氏より、ニプロ社内の各部署で確認するが、ミノコ様がおっしゃる該当する不具合に関する報告書が見当たらないとの連絡が弊社にあり。
ミノコ様に電話にて該当する不具合品が、弊社、ニプロ株式会社社内でも見当たらない事、弊社より不具合品を発送した時の
伝票はすでに破棄されている事をお伝えし、Oより謝罪。
ミノコ様より、SECOM問合せフォームに不具合品を発送した業者を教えてほしいとのご連絡を頂き、「ヤマトグローバルエキスプレス株式会社渋谷支店」の電話番号をお伝えする。
ミノコ様への直接説明、謝罪も含め。6月18日が外来受診日の為、ニプロ株式会社H氏と共に伺う事を検討しましてがH氏が出社出来ない経緯があり、後日両社での対応策をご報告に伺うことをお伝えしてご了承いただく。
※まだ解決していないから謝罪を受ける気持ちがないので自宅への訪問を断った。
6月22日
G大学医学部附属病院T先生へ、これまでの経緯をご説明。
6月25日
ミノコ様より、再度配送中の事故の可能性について調査依頼があり、下記対応をする。
①「ヤマトグローバルエキスプレス」からの請求伝票にて、2019年1月～3月の間において、ニプロ株式会社東京支店の所在地である文京区を管轄している営業所からの請求書は見当たらず。
②不具合品の発送は、「ヤマト運輸」の着払い伝票を使用する事がある為、念の為、ヤマト運輸へ、2019年1月～3月の間において、配送記録の調査をお願いするが、配送伝票は、1年間の保管であり、記録がないとの回答。
上記をミノコ様へご報告。
6月26日
ミノコ様より、不具合品の紛失について警察への遺失物の届け出の相談があり対応。
原宿警察署 刑事組織犯罪対策課小西警部補他 3名に相談。
弊社のシステム概算、本日までの経緯と患者からの要望を説明。
遺失物としての相談にのることはできるが、届け出を受理することは難しいとの回答を頂く。
ミノコ様へ原宿警察署からの回答をお伝えし、今後の対応も含め7月16日の外来時に、弊社、ニプロ株式会社H氏と共に説明させて頂くことなる。
2.原因
今回の事案に関しては、ニプロ株式会社、ヤマト運輸の配送伝票を調査し、社内にて検討した結果、以下の事により、不具合品についての報告が遅れてしまったと考えられます。
（1）弊社東日本管轄エリアにてニプロ社の製品の不具合が発生した場合に、対応が弊社病院担当者ごとに対応ルールが異なっており、ニプロ株式会社への不具合品調査表が残っておりませんでした。その結果、ニプロ株式会社への調査依頼が遅れたと考えられます。
（2）ミノコ様より2019年6月、10月に再度不具合品のお問い合わせ時に、ニプロ株式会社と塀の間で報告書の確認を行っていなかったことによります。
（3）以上一連の対応について不具合対応について明確なルールがなく属人的な対応となったことによります。
3.今後の再発防止策
（1）不具合品の対応は、担当者が独自に行うのではなく統一した対応手順書（ルール）を新たに作成し、この手順書に沿って処理を進めていくよう徹底します。
（2）不具合の授受は、これまでの宅配業者を利用する運用から、ニプロ株式会社に直接手渡しする運用に変更します。また調査報告書についても対応スケジュールを事前にニプロ株式会社に求め、スケジュールに応じた進確認を弊社内で行います。
上記、再発防止策については、ニプロ株式会社、弊社社内にて検討した結果です。
今後は再発防止策を遵守し、同様の事が起きない様、再発防止に努めます。
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質問しました。
6月14日、10月18日に私が問い合わせして、担当者は上の者（上司）には患者（私）から問い合わせ報告をされたのでしょうか？
O氏の回答：報告はありませんでした。
上司に報告する事が社内規定にあったなら、もっと早い段階で運送業者の伝票保管期間内で不具合品の所在も発見できたのではないでしょうか？
24時間静注患者はどれも命綱なので、不具合の調査が出来ないのは不具合品を生むことにもなり、私は検査入院中でカートリッジ破損でしたが、カートリッジ破損したときにどう対処するのか患者へ知らせてください。
と言って、その場にSECOM薬局Oさんとニプロ株式会社Hさんを待たせて診察へ行きました。
診察が終わって主治医T先生と私が病棟へ向かうのでおふたりの前を通ると、深々とお辞儀していました。
「90度でお辞儀していたね。」とT先生。
「私には90度のお辞儀はしていませんよ。先生、ちょっと歩くのが速いです。」一緒に歩くのがしんどくて、T先生にゆっく歩いて貰い病棟へ。
私の電子カルテに記録しているカートリッジ破損の写真データを、昨年の検査入院でカートリッジ破損の日に当直だった看護師さんがプリントアウトしてくれたので取りに病棟へ行きました。
当直の看護師さんは2015年の診断された時に、私のために組んでくれた看護師チームのおひとりです。
勤務が終わっていたのでお礼が言えず、T先生
へ言付けをお願いしておきました。
そのプリントアウトを持って外来へ戻り、ニプロ株式会社Hさんへプリントアウトを手渡しました。
画像ではありますが、カートリッジ破損の原因を考察してもらうためです。
翌日、SECOM薬局のOさんから電話を貰いました。
「診察室へ行ってから随分時間が掛かりましたね。」
知らないんだ
静注患者は薬を処方して貰うのに看護師に計算して貰ったり、衛生物品の申込数とか、カテーテル患部の確認して貰うのに、時間が掛かるってことを…
本当に再発防止策は大丈夫なのか
と思ってしまいました。
と思ってしまいました。夕方、SECOM薬局からFAXした衛生物品申込書の確認の電話がありました。
「『時間指定なし』なので土曜日に到着するように配送しました。」
到着希望日は20日(月)で、その日は外出しないので時間指定なし記入したのに見てない
18日(土)は不在だから20日にしたのに…