先週の実習がハイポまっしぐらだったため、午前中に学生の休憩室に向かうのですが、最近は勉強している同級生が多いです
彼らが勉強している教材を見ると、研修医向けの鑑別メインの参考書が殆どです
その中でもよく解説されている院内発熱について、感染症内科で教わった内容を勉強し直そうと思います
院内発熱には7つのDと言われる鑑別があります
Drug 薬剤熱
CD C.difficile腸炎
Device ルートやドレーンからの感染
DVT 下肢静脈血栓
Decubitus 褥瘡
CPPD 偽痛風
Debris 胆嚢炎
(さらにDeep abscess 深部膿瘍を加える場合もあります)
感染症を疑う所見(例えばqSOFAみたいな)があれば、血培や尿検査、また肺炎がないか胸部X線で確認できます
7つのDですが、問診や簡単な診察で分かるものもあります
薬剤熱ですが、内服をチェックします。特に発熱しやすい薬剤として抗菌薬、抗けいれん薬(フェニトインなど)があるそうです
CD腸炎は下痢の有無を確認します
Deviceに関してはルート刺入部やドレーン、また蓄尿袋を確認します
DVTや褥瘡、関節炎、胆嚢炎は身体診察の中で診ていきます。また手術後の患者さんは創部もチェックします。またDVTみたいな血栓や血腫が原因で発熱することもあります
さらに先生から変化球の7つのDを教わりました(また筋骨格系の病気ですが許して)
高齢の患者さんで、首を回すと痛いとの訴えがあります。話を聞くと痛みは急性に発症し、発熱も伴いました。痛みにより頚椎の可動域は著しく低下し、特に回旋により激痛が走ります
知らなかったのですが、Dの１つの偽痛風でもこのような訴えがあるそうです
Crowned dens syndrome (CDS)と呼ばれ、C2歯突起から環椎横靭帯にピロリン酸カルシウムが沈着することで起こります
血液検査で白血球やCRP上昇が見られます
CTで歯突起周囲に石灰化像が見られたら診断がほぼ確定します(ちな石灰化なのでMRI T2では黒く写ります)
下図は症例(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1100764)の画像です
髄膜炎、感染性脊椎炎、石灰沈着性頸長筋腱炎、咽後膿瘍などが鑑別に挙がります。以下にCDSとの違いを書いていきます
まず髄膜炎ですが、首の屈曲の方が回旋よりも症状が強いです。CDSでは回旋時の症状も強いです
感染性脊椎炎も炎症反応が見られ痛みが強いことで症状が似ています。腰椎や胸椎に比べて頚椎は少ないです。MRI T2で白く映るなど画像でCDSと鑑別できます
石灰沈着性頸長筋腱炎や咽後膿瘍では喉の痛みが見られます
CDSの治療としては、NSAIDsの服用や安静が取られます。2週間ほどで軽快するとされ、予後の良い疾患です
同じ訴えでも、重症度や緊急性に大きな違いがあるため、鑑別診断は大事だなと思う日々です
参考文献
https://www.kyorin-pharm.co.jp/prodinfo/useful/doctorsalon/upload_docs/160960-1-09.pdf
