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今年は初雪が遅いなーなんて思っていたら、まさかこんな形で降るとは。
いよいよ北海道にも長い冬がやってまいりました。
そんな季節の移り変わりにに多くなってくるのが、「何週間も咳が止まらなくて困っている」という患者さんです。
医学的には、このように8週間以上にも渡って継続する咳のことを「慢性咳嗽」と呼んでいます。
偉い学会の諸先生によると、それよりも短い期間（3週から8週）の咳を「遷延性咳嗽」と呼んで、一応区別しているようです。
自分のような町医者のレベルで、こんなに厳密に区別をする必要があるのか、といつも疑問に思っているのですが、なんせ教科書的にはそうなっています。
「慢性咳嗽」の原因となる疾患は多く、その鑑別が非常に困難なことから、病院、クリニックなどを転々とされる患者さんもその分多くなってしまいます。
それでは、どのような流れで「慢性咳嗽」を考えていけばよいでしょう。
まず第一に、近年問題となっている「結核」による咳嗽や、年々増加している「肺がん」に伴う咳嗽を鑑別しなくてはならないため、エックス線検査や喀痰培養、喀痰細胞診などは、ここまで長期間咳が続くのであれば、一度は施行しておいた方がいいと思います。
そこから先の診察の流れは医者それぞれ個性が出てくるところだと思いますので、ここから先は、あくまでも個人の考えと割り切って読んでいただきたいと思います。
まずは、咳の性状に注目し、「wet cough」と呼ばれる、いわゆる喀痰を伴う慢性咳嗽の方には、「副鼻腔気管支症候群」と考え、去痰薬とマクロライド系の抗生剤の内服を勧めます。
一方で、喀痰を伴わない、乾いた咳「dry cough」の場合、「咳喘息」、「アトピー咳嗽」、「逆流性食道炎」などの疾患が考えられます。
呼吸器科、消化器科など、その都度、関連病院に頼んで検査してもらってもいいかとは思いますが、仕事や学校などで、そんなに何度も受診できないような方には、「診断的治療」と言って、診断はとりあえず後回しにして、考えられる疾患に対する処方をとりあえず行い、効果があれば、その診断で合っているんじゃないですか？といった、聞きようによっては少々乱暴に聞こえるような治療の仕方を行っています。
自分は、まずは「咳喘息」を念頭に置き、気管支拡張薬の効果を試します。それで効果がないようであれば、「アトピー咳嗽」を考え、H1拮抗薬を処方します。それでも咳が続く方には「逆流性食道炎」の可能性をお話し、プロトンポンプ阻害薬を試していただいています。
「咳喘息」と診断した場合、将来的に「喘息」に移行するリスクを考え、ロイコトリエン拮抗薬、気管支拡張薬、吸入ステロイドを約2年間使用してもらう事を基本としています。
「アトピー咳嗽」に関しては、症状が止まるまでH1拮抗薬と吸入ステロイドを処方しています。
色々と考えて処方していますが、あれこれ処方を変更しているうちに、咳が勝手に止まってしまうことも多いです。
こんな時は、感冒後の咳嗽が長引いていただけなのかな、などと考えています。
少しでも咳が続いて困っている方の参考になれば幸いです。
「経鼻内視鏡」
聞いたことありますか？
最近はコマーシャルやテレビ番組などでも盛んに宣伝されており、
ご存知の方も多いと思います。
本年度から当院でも検査可能となりました。
この内視鏡は、従来よりも内径がかなり細くなったため、
鼻から挿入することができるようになり、
「オエッ」という反射が少なく、
検査中も会話が可能、という優れものです（って触れ込みです）。
ということで、今回は、経鼻内視鏡って本当に楽なのか、
検証をするために、自分で内視鏡を挿入してみましたので、
その感想を書いてみたいと思います。
ちなみに、自分は呼吸器内科出身のため、
検査の詳細や病気の内容については、
ほかの消化器科専門の先生のHPなどを参考にしてください。
検査が始まる前に、まずは鼻の穴や、のどの局所麻酔をします。
麻酔といっても、局所麻酔用のゼリーを塗ったりするだけなので、
大掛かりなものではありません。
麻酔が効いていることを確認して検査の開始です。
まずは鼻の穴を通過します
事前に麻酔をしっかりとしているため、
痛みはなく、軽く押される感じがする程度で、
問題なく進んでいきます。
鼻を通りぬけ、のどの奥に入っていきます。
そこで出てくるのが、一番心配だった食道への入口です。
専門の先生からしたら邪道なのかもしれませんが、
「ごくん」と嚥下することで無理なく挿入可能でした。
真ん中に見えている大きな穴が「気管」という空気の通り道です。
目指す食道は、その裏にひっそりと隠れています。
ちなみに、お茶を飲んでいる時にむせてしまい、
「入ったらいかん所にお茶入った！ゲホゲホ」
なんて時の、入ったらいかん所が、この「気管」です。
続いて出てくるのが、胃と食道の境目です。
逆流性食道炎の患者さんは、
ここの場所の炎症所見の程度で重症度を判断します。
無事に胃の中まで挿入できました。
ひだひだが気持ち悪いと思われた方、申し訳ありません。
胃の中に空気が入るため、若干お腹が張った感じはしますが、
苦痛という程ではありませんでした。
今回は、ここまでの検査で終了し、
十二指腸まで挿入しませんでしたが、
自分が想像していたよりはかなり楽に検査できたと思います。
研修医時代に、同僚の練習台になった経口内視鏡よりも
遥かに楽でした（参考になりませんが・・・）。
もちろん、鼻の穴を通る際に痛みが強くて大変だった、とか
楽だと言われていたのに苦しかった、とか、
個人個人で感想は違うと思うので、
一概には、「必ず楽な検査だよ」、とはお話できませんが、
近所の先生から内視鏡検査を勧められているけれど
なかなか検査に踏み切れないなー、などといった方の
参考にでもなれば幸いかと思います。
RCのNZ全勝優勝、圧巻でした。
ホゼアギア、よかったなー。