おはようございます。
起きたら緊急地震速報が鳴ってビックリした、石井です。
今のところ、大きな被害はなさそうです。
今回はヒヤリハット事例の3つ目をお伝えします。
事例3 内服薬調剤、分包紙の情報間違いに関する事例（ディオバン錠40mg）
今回のケースでは、入所者のお薬を分かりやすくするために色づけをする際に起きてしまったようです。
本来、昼の色で塗るところ、朝の色をつけてしまったと。
この報告・・・
あれっ？
と感じました。
それは、
『血圧の薬なので朝であると、思い込んでしまった』
というところです。
入所者のお薬は、粉砕しているので分包機で作っていると思います。
その際、患者さんに名前や薬品名を印字するのですが・・・
今回のケースでは、用法（飲む時間）の印字をしていなかったのでは、と推測できます。
もし、用法の印字がされていたのなら、『思い込み』というよりも『見落とし』の対策を検討するべきだと思います。
もし、用法の印字がされていなければ、印字方法を見直すことで、支援に来た薬剤師でも対応できると思います。
それにしても、薬局によって用法の色づけって違いがあるんですね。
朝食後 → 緑
昼食後 → 赤
夕食後 → 黒
自分が勤務しているところでは、
朝食後 → 赤
昼食後 → 黄
夕食後 → 青
寝る前 → 黒
これは、太陽をイメージして決まったようです。
朝には太陽が昇って（赤）、昼にはさんさんと輝いて（黄）、夕には日が沈み（青）、夜になる（黒）。
他で働くときは注意します。
4月の事例は以上です。
また5月の事例が公表されたら、紹介したいと思います。
『財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリハット事例収集・分析事業』
『共有すべき事例』
『【薬剤師向け】2014年4月のヒヤリハット共有すべき事例から～その1～』
『【薬剤師向け】2014年4月のヒヤリハット共有すべき事例から～その2～』
今日もたくさんいいことがありますように。
読んでいただきありがとうございますっ!!
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