【薬剤師向け】2014年5月のヒヤリハット共有すべき事例から

おはようございます。

土日は連休だったためゆっくりできた、石井です。

今週は長岡花火ですね。



7月23日に日本医療機能評価機構からヒヤリハットの共有すべき事例が公開されています。
今回は5月中に報告された事例です。



全部で5事例あり、3事例が薬局で防げた報告です。

では、そのうちの1つを見てみましょう。

事例4　疑義照会、薬剤削除に関する事例

販売名　プラビックス錠75mg、コンプラビン配合錠

事例の内容

プラビックス、バイアスピリンの併用からコンプラビン配合錠への処方切り替えと思われる処方だったが、プラビックスがそのまま処方されていた。薬剤師が気づき、疑義照会を行いプラビックスが処方削除となった。

背景・要因

電子カルテからのオーダリング処方のため、前回データがそのまま残ってしまったと思われる。

近年は、以前からある薬同士が一緒になった配合剤がよく販売されています。

どんな薬が配合されているのか、どれくらいの量が配合されているのか、注意が必要ですね。



今回の事例では、

バイアスピリン　+　プラビックス　→　コンプラビン

のところ、プラビックスがそのまま処方されていたようです。



コンプラビンは1種類でいいのですが、他の配合剤では量が異なるものもあります。

『LD・HD』、『MD・EX』・・・

『1番・2番・3番・4番』なんてのもありますね。



配合剤が処方されていたら、すぐ確認ですね。

大した時間もかからないですから。




『薬局ヒヤリハット事例収集・分析事業』

『共有すべき事例』





ちなみに、コンプラビンの由来ですが、

プラビックス（Plavix）を配合（コンビネーション：Combination）している

Com　+　Pla　+　bin　→　ConPlavin

のようです。

今日もたくさんいいことがありますように。







読んでいただきありがとうございますっ!!


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