今回はデスクに載せた椅子を落として、キャスター破損が２件続いたので、深掘りしたいと思います。
毎度思うのは、当事者がカワイソウだと。
カワイソウってのは、
- 自己報告書とか書かせても意味がないから、
- 事故は起こるべくして起こっているので、
ある意味被害者かなとも思っている
俺の主張は、壊しものやジコは「仕組みにフォーカス」しないと「０」に、ならない。
ここからは、一括してジコ。
今回のジコ2件は、
- カーペット清掃でデスク上に上がっていた椅子の背もたれにポリッシャーがあたり落下
- 床ワックスがけの際に接触して落下
両方とも、ちょっとした衝撃でそりゃ落ちるよなっていう椅子の乗せ方でした。
こんな感じ
こういうジコや壊しものがあると、
一貫して
やった人間が責められますが、私は理不尽だと感じる。
個人を責めて、仕組みにフォーカスしない「振り返り」・・・・意味なし。
「次回から気をつけましょう」「不注意だった」「あいつが悪い」とかいっているあなた。
どうぞ３度目の椅子落下ジコををおこしてください。
２度あることは、３度ある。
とくにこの３回目は最高の栄誉で、すばらしい未来が待っています。
俺はこう考えます。
「気をつけましょう」「不注意だった」「あいつが悪い」とか他責にしている場合ではない。
問題は仕組み
俺自身、今回のジコ現場に居合わせたもので、反省しています。
椅子が不安定な状態でデスクに上がっている状態で、
「違和感なく作業を始めてしまった。」とういう後悔。
後悔してもしょうがない
危険なシュチュエーションなのに、何も違和感を感じなかったわけなんで、
この認識がチーム全体にあると習慣になるんだよね。
今回のジコ２件で、チームの習慣が見事にアウトプットされたわけ。
椅子がこのように上がっていても「違和感はありませんよ」って。
今回の事故共通点は、
- おそらく自分たちが段取りをしたなら、このような椅子のあげ方はしない。
- 職員さんが上げてくれた、このまま作業してOK
こういった背景から
ちょっと甘えに似た部分、「まぁいいか」って「マインド」といつもの「習慣」で、作業を始めてしまったわけです。
【結論】事故対策
安全対策は、
- デスク上の椅子が不安定＝作業しない
- ちょっと触れても落ちない状態＞接触したら落ちる状態
という状態になってから作業を始める。
この習慣があれば
落ちそうな椅子は
- シールを貼って作業圏外にだす
- 乗せ方を変える
という対策をとっていたはずです。
でもそうならなかった。
やはり
問題の根源は、習慣でしょう。
個人のパフォーマンスなんてコントロール圏外だからこそ、仕組みでジコを防ぐ必要がある。
習慣とは？
歯磨きしないと気持ち悪いですよね？
習慣というのは、面倒くさくてもしなければ気持ち悪くなる心理状態です。
今回のケースで「不安定なイスは直してから作業する」これが習慣化できていれば事故はなかったわけです。
椅子を正してから作業することが習慣化していれば、
椅子が不恰好な状態でデスクの上→気持ち悪い→直さないと気が済まない。
という認識になっていたはず。
個人を責めても解決しない
問題は習慣。
椅子を落とした個人を責めても改善はしない。
矢印を向ける先は、作業ルールであるはずです。
事故報告書に「以後気をつけます」「ご迷惑おかけしました」とか書いても意味ない
自分一人が反省したところでどうにもなりません。
ジコは仕組みにメスを入れないとだめ
フジテレビ問題もナカイクン一人が責められて終わりじゃないでしょ？
上層部が辞任したりと・・・・色々、
組織全体の問題として扱うわけでしょ。
悪い習慣は個人だけ責めても意味がない、問題は根っこ。
個人を責めた果てに、未来が変わると思うか？
「気をつけましょう」を連呼するアホ
誰でもが事故を起こす可能性はあるわけで、
大体人間の集中力なんて「集中の達人だって２時間」だからね。
半日だって「ご安全に」「気をつけます」なんていって作業しているのは生態学的にムリ。
気をつけるシュチュエーションを減らさないとダメなんだって。
いかにその事故リスクを下げるのか？
なぜそこにフォーカスしない。
そろそろやめませんか？個人のミスにフォーカス。
ではどうする？
この問題解決はすごくシンプルです。
全てのデスクの上の椅子が安全な形になるまで作業をしないことにつきます。
それだけです。
背もたれが垂れる形でデスクに上がっている場合は作業をしない。
危機回避から考えれば当然。
時間がない、それはわかります、俺だって経験年数は15年ありますから。
次回営業から職員さんへ椅子の乗せ方をお願いしてもらえば良いわけ。
時間がないなら、作業工程のどっかでうまく折り合いをつけましょう。
もし事故が起きた場合
まずは報告です。
現場の写真も必須
例えば椅子を落としたなら、そのままの状況をカメラに撮りましょう。
- 元請け
- クライアント
- 担当営業
- 部署長
に連絡を入れましょう。
まとめ
私が遭遇した事故現場は、下請けでの作業でしたが、元請けの現場監督も言っていましたが、再発を防ぐには仕組みを考えるといったニュアンスを言っていました
昨今は問題の矢印を
個人→仕組みを改善していくということが一般的になってきています。
椅子の落下２回あったということは３回目もある。
だからこそ、
仕組みで事故は予防しないとこの連続は止めれないのかなと感じています。