かさたの“救命医あみ先生教えて？”コーナー(ﾉ´▽｀)ﾉ
あみセンセ）かさたくん。今日は何を教えて欲しいわけ？(-゛-；)
かさた）え～っと…。僕のカルテってそんなにわかりづらいですかぁ？
あみセンセ）じゅ～ぶん、わかりづらいよッヽ(`Д´)ノ！！
ってか、なに書いてんだか解読できないよッ！
かさた）おっ、怒んなよ～…(;´Д`)ノ
さて
救命（ER）での、基本的な書き方について解説したいと思います(^-^)♪
『ＡＰ』＝評価と計画。
まずは、現状問題となっていることをプロブレムリストに挙げます！
そして各々のプロブレムに対しアセスメン トを行います。
診察、検査所見のまとめと診断にいたった 思考プロセス、今後の精査の必要性、帰宅 ・入院の決定、治療方針、統計的情報に基 づいた診断の正確性など計画は今後の治療方針や、帰宅後の方針、 入院後の病棟や治療方針などです。
具体例です
外科症例記載例
Problem list
#1 頭蓋骨骨折
#2 意識消失
#3 右前腕挫創
#1 レントゲン上明らかな骨折を認める。
頭部C Tでは頭蓋内出血は現時点で明らかではない 。
#2の合併もあるため、頭部CTfollow、入 院経過観察の必要性も検討必要。
脳神経外科○○Dr.コンサルト。脳神経外科入院となった。
#2外傷後の意識消失であり、打撲によるものが考えられる。
現時点で頭蓋内出血は指摘できず、来院後に意識が清明となっていることから、脳振盪による意識消失と考える 。安静が必要。
#1と合わせて脳神経外科で経過観察。
#3創は皮下脂肪まで。表皮の縫合が必要と判断。
局麻後洗浄し、4-0ナイロンで6針単結節縫合施行。
抜糸については外来、もしくは病棟で施行するよう依頼。
※創については筋に達するか達しないかで点数が違うので記載すべきです！
つづいて内科記載例
Problem List
#1細菌性肺炎(肺炎球菌性疑い)
#2糖尿病
#3陳旧性肺結核
#1呼吸器症状、発熱、身体所見、胸部レントゲン所見より肺炎と診断。
喀痰のグラム染色では肺炎球菌が確認され、胸部レントゲン所見も矛盾しないことから、肺炎球菌性肺炎が最も疑われる。
CURB65スコアは3点で入院経過観察が必要。内科○○Dr.コンサルト。→内科入院となった。
#2近医で内服加療されているが、#1のストレスで耐糖能の低下が予想される。
コントロールは内科に依頼。
#3外来で施行した抗酸菌染色では抗酸菌認められていない。
排菌は強くないと考えられるが、念のため外来で隔離して観察行った 。
内科については疾患の診断基準があったり します！
そういうスコアリングをやって、何点だっ たかを記載すると判断根拠となります。
さて、ＳＯＡＰ
一通り見ていきましたが・・・
どんなに中身が良いカルテでも、診察と同 時に記録し、診察完了とともに記載を終え なければ意味がありません。
なぜかというと…
『診療は遅滞なく経過を記録』
というわけです！（はい、大事～！）
そして
記録することで頭が整理される！
記載することで診察漏れや検査漏れを防ぐ
という効果もあります！
しかし忙しいERは間に合いません！
特に仕事を始めたばかりの研修医なら尚更 です。（かさたもです！）
そうして心折れてどんどん汚いカルテが出 来上がる・・・（かさたもですッ！研修医じゃないですッ！）
まさに悪循環 (￣Д￣；；
でも、最初からFullに完成されたカルテじゃなくていいです！
メモ程度でもかまいません。簡略化しましょう！
主訴は書けます。
現病歴は診断に必要なポイントを書きます。
生活歴なども必要最小限を書きます。
身体所見も必要最小限を書きます。
検査も簡潔に！
APは診断名と処置内容や処方内容や方針の みをメモ程度に。
できれば薬剤への反応などの時系列も。
というわけで、最終的にこのようにコンパ クトにまとめます！
S) 主訴：○○ 昨日から湿性咳嗽。緑色の痰。鼻汁なし。 本日朝体熱感あり体温測定で39度。呼吸困 難なし。頭痛なし。腹痛嘔気嘔吐下痢なし 。周囲同様症状なし。温泉いってない。動 物との接触特に無い。 既往：特記事項なし 内服：なし アレルギー：なし 喫煙：なし O) 血圧 脈拍 体温 SpO2 呼吸数 顔面：叩打痛なし 咽頭発赤腫脹なし 頚部：頚静脈怒脹なし 胸部：右背側下方でCrackle聴取 心雑音なし ＜血液検査＞ 血算 生化・・ ＜CXR＞ 右下肺野にconsolidationあり ＜喀痰G染色＞ G5 G陽性双球菌多数 貪食あり AP) #1 肺炎 CURB65スコア1 喀痰培養提出 抗菌薬処方 内科外来Follow 帰宅
最低限、何を念頭において診察したのかが 分かるように！
外科症例なら（私は書く機会多いです！）
S) 本日○時○分の交通事故。乗用車運転中に ・・・・・。エアバック・・ガラス・・横 転・・・相手・・・同乗者・・・。・・が 痛い。意識あり。 既往）なし 内服）なし アレルギー）なし O) バイタルサイン 瞳孔3/3 +/+ FAST陰性 頭部：明らかな外傷なし 頚部：後頚部圧痛なし 胸部：呼吸音左右差無く清 左側胸部圧痛あ り 腹部：打撲痕なし 四肢：麻痺なし 可動域制限なし ○○挫創（ 筋層に達しない） 背部：圧痛、叩打痛なし ＜頭部CT＞ 明らかな出血・骨折を示唆する所見なし ＜頭部・頚椎・胸部・その他Xp＞ 明らかな骨折・変位所見は指摘できない 明らかな気胸、胸水所見は指摘できない AP) #1 頚椎捻挫 湿布処方 #2 ○○挫創 局麻後洗浄。4-0ナイロンで5針。後日外科 受診。 診断書交付 帰宅 異常時再受診
※創の形状や、身体の変形などについてはしっかり記載！
最低限、やったことをメモしておく！
それでいいと思います！
こんな感じで、慣れてくるとスラスラ書けるようになります！
あみセンセ）かさたくん！どう？わかりました？(・∀・)
かさた）ん？全然わかんない！うん。わかんない！(´▽｀)
あみセンセ）…。（-""""-；)
縫合、教えてやんない。。。
ってか、まだ歯抜いたことないから抜いてみた～いﾍ(ﾟ∀ﾟ*)ﾉ(笑)
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