ＪＪです。
昨日、かみさんが保健所まで提出に行ってくれたんですが、無事、受け取って貰えたみたいです。
何ヶ所か、訂正が必要だったみだいですが・・・
そこで、主治医に書いてもらった書類（臨床調査個人票）のデータを、個人情報に触れない程度に、以下に公開いたします。
もし、同じ病気の方が、読んでらっしゃったなら、参考にしてみて下さい。
発病：平成２０年９月
＝＞いつを発病としていいのか？
実際の自覚症状が出はじめたのは、
平成２０年５月頃ですが、私の場合、
心不全と診断された月を書いています。
ここって、主治医、記入してくれないんですよ。。
初診年月日：平成２０年９月ｘｘ日
身体障害者手帳：なし
介護認定：なし
生活状況：社会活動＝就労、日常生活：正常
初回認定年月：平成２０年９月
当疾患に限る受診状況（最近１年）：主に通院（１回／月）
＝＞実際は、２ヶ月に１回のペースなんですが
調査票の欄が「 回／月」なんですよね～。
０．５回／月と書くのに、違和感があったのかしらん？ｗ
治療と経過（前回申請からの変化を中心に具体的に記述）：
心機能は安定している。
＝＞｛心機能は」！って、言われると、それ以外が悪いみたいに
聞こえるのは、私だけでしょうか。。。
前回申請時からの変化：不変
自覚症状の変化：
１．呼吸困難＝なし
２．全身倦怠感＝なし
３．胸痛＝なし
４．動機＝なし
症状及び所見（※記載漏れに注意）
１．自他覚所見（平成２４年６月２２日）：なし
ＮＹＨＡ心機能分類：Ⅰ
２．胸部Ｘ線所見（平成２４年６月２２日）：異常なし
心胸比＝５２％（平成２３年は、５４％でした）
３．心電図所見（平成２４年６月２２日）：異常なし
＝＞会社の健康診断の心電図では、異常ってなって
いるんですが、ここでは、異常なしなんですよね。
４．心エコー図所見（平成２４年６月２２日）
検査時の調律：洞調律
心拍数：８０／分
左室駆出分画：５４％
＝＞平成２３年は６０％でした。退院後、初めてのダウン。
左室内径：ＬＶＤｄ＝５０ｍｍ、ＬＶＤｓ＝３６ｍｍ
拡張機能：Ｅ／Ａ＝０．７、ＤＴ＝１２７ｍｓ
僧帽弁逆流：異常あり（大動脈弁逆流２度）
５．心臓カテーテル所見（必要に応じて実施）
未施行
６．シンチグラム所見
未施行
７．血液検査（平成２４年４月ｘｘ日）
検査項目がたくさんあるんですが、とりあえず
ＢＮＰ＝４．５ｐｇ／ｍｌ（平成２３年は、７．２ｐｇ／ｍｌ）