精神医療つれづれ第二十二段；全否定の患者さんたち

精神医療つれづれ第二十二段；全否定の患者さんたち

厳しくダメ、ダメで育てられ、いい成績をとっても褒めてもらえずもっとを要求されて少しも自分を良しと思えなくされた患者さんは可哀想にとても自己評価が低い。だから人はみな自分のことをダメな奴とか悪く見ているとか思い込みやすい。しばしば被害関係妄想に陥りやすい。それが高じると“渡る世間は鬼ばかり”で、世間の人は皆悪意に満ちた敵のように感じられる。

そこまでいかなくても、自分が自分を見る目が厳しすぎるので、いいことも悪い解釈ばかりしている。

自分の長所をあげてごらんと言っても、謙遜して言わないのではなく、本当に自分に長所が見つからないのだ。えくぼが可愛らしいねと言ってもあばたもえくぼの逆で、自分のは“えくぼもあばた”のように感じている。いつも笑顔でふるまっているので（こういう人の中には、人に嫌われまいとしていつも無理して笑顔を作り続ける努力をしている人もいるのだ。）とても感じよく見えるよと言っても、作っている笑顔なので嘘くさいと思われていると否定的に考えている。冗談めかしたことを時々口にするから明るい性格でいいねと言っても“あ、軽い性格だ”という意味で言っているのだと受け取る。話ベタという劣等感が強い人は、聞き上手なんだよね、話したがる者ばかりだと衝突して気まずくなるけど聞き上手がいると円滑にいくんだよねと言ってもなかなか受け入れない。話上手でなければダメ人間と思い込んでいるからだ。

軽率でなく思慮深いという性格を長所としてとりあげても優柔不断で思い切りが悪いのだとマイナス面を強調して自分はダメだという論調に引き込んでいく。長所と短所は裏表なのだから自分がマイナスと思うことにもプラス面があるよと言っても短所が際だって見えるのでむなしく響くらしい。誠実と愚直、やさしさと弱さ、こまやかに気づくことと神経質、用心深さと心配性等々、楯の片面＝マイナス面だけを意識してダメだダメだと消沈している。この硬直した思考形態からみると全否定しているのは実は全肯定したいのだ、つまり完全なる人間をめざしていることがうかがえる場合もある。もっともっとと向上ばかり求め続けられた生育歴から見えるのは、完全なる人間をめざして安らぎのない人生をたどってきたのだ。もう少し自分をいたわりなさい、自分にやさしくしなさい、でないと自分がこわれてしまうよと言ってもなかなか入っていかない。ダメでもいい、ありのままのあなたが好きという愛を信じられたとき初めてダメダメの呪縛から解放されるのであろうか？いや、全否定の人には愛は信じられないだろう。その前に他者との緩やかな関係＝つまり駄目な部分があってもお互いさまでいいんだといった態度での気楽な関係＝を身につけることはどうしたらできるだろうか？

それにはカウンセリングでの気づきや集団療法の場での自然な体得が有効である。

精神医療つれづれ 第二十一段；不眠恐怖

不眠恐怖が強く、寝つきが悪いといい、３０分が待てず追加眠剤を要求する。

あるいは首尾良く寝つけても、２時間でさめてしまうとまたすぐ眠れないと不安が強まる。

睡眠はＲＥＭ睡眠とｎｏｎＲＥＭ睡眠があって浅いＲＥＭ睡眠のときひょっとした拍子で醒めてしまうのであろうが、睡眠は一晩のうちに１．５時間～２時間の周期で浅くなったり深くなったりしている。だからあわてないで、パッチリさめてもう眠れそうもないと感じていてもやがてまた眠くなってくると信じてあまり動かないでほしい。せいぜい本を読んだり、静かな音楽を聞いて眠気のリズムがやってくるのを待ってほしいと説明する。

しかし、不眠症の患者さんの多くは、もう眠れないと思って体を動かし、お茶を飲み、タバコまで吸って覚醒をわざわざ促している。体を動かしてはダメだ。そして、睡眠不足で辛い翌日を迎える。少々昼寝をしても大丈夫なのに、昼寝すると夜眠れなくなるからと我慢する。そして、夜を迎えて「さあ、睡眠との闘いが始まるのだ！」とばかり気負い立つ。

この姿勢がいけない。不眠と闘ってはいけないのだ。眠りを追いかけてはいけない。ますます逃げていくのだ。神経は疲れすぎると興奮する。興奮すれば眠れなくなるのは必然である。だから昼のうちに少し眠って疲れを和らげておけばいいのにーーー。

でも不眠恐怖の患者さんには不眠が最強の眠剤ですと話す。事実、睡眠不足の翌日は概して眠りやすいものだ。３晩も４晩も不眠を重ねると神経は尖ってしまいますます眠れなくなっていくが、１晩や２晩なら大丈夫だ。ある程度睡眠剤を服用しても眠れない時は「今日はもう諦めた。」と思って下さいという。毎日眠れなくても病気は悪化しない。「諦めた」次の瞬間いつのまにか眠れていたということはよく経験されるところである。一般に「諦める」ことができることは治りも同然なのだ。

２日間不眠があっても病気は悪化しないと断言できる。そんなことを言うと一日目をうまく乗り切れなかった不眠恐怖の人は二日目がより緊張するだろう。この時は、睡眠剤よりも安定剤を少し多めに服用したほうが良い。緊張、不安を緩和することが結果的に睡眠を誘発するからだ。

でも、２～３時間でも夜に眠れたら３日続けても大丈夫ですよ。日中にマイクロスリープという馬上のナポレオンみたいなうたた寝をけっこうしているものだから。

とまあ、けっこう２段、３段がまえで最悪の事態は回避できることを示すのだが、不眠恐怖の患者さんはどんどん最悪をめざしているみたいに恐怖を膨らませていく。いや、日中はひとかけらも眠れなかったという。でもよくよく聞くと“いつのまにか時間がたっている夜中がある”ことが分かることがしばしばある。眠った気がしないのであろうが浅い眠りがあったことは間違いない。眠ったかどうか分からない時というのは１００％浅い眠りをしているのですと保証してようやく少し安心してくれるのである。

不眠と闘ってはいけない。小動物のような睡眠は、追いかけてはいけない。そっとなにかにかまけて待っているといつのまにか傍に来ているという感覚を会得してもらうのだ。

“寝床に入っている時間を少なくする”ことが大事だと睡眠の専門家は言う。それは“睡眠との闘いだ！”というかまえをただすことになる。少し眠くなって床にはいると冴えてきてしまい寝入ることができないということは、まだ睡眠との闘いの姿勢が残っているからかもしれない。ぎりぎりまでふとんの中に入らないことが肝要だ。睡眠不足が続いて今日もまた眠れないのではという恐怖がはっきりある時は、寝床に入らずソファーかなにかで横にならず一晩過ごすほうが良い。私は普通の椅子で４～５時間眠った経験がある。体が少々痛くなるが快眠であった。ふとんの中でない睡眠の方が得した気になることもあって快感を伴う。残りの１～２時間をふとんに入って、体を休める。もう５時間寝たのだから眠っても眠らなくてもいい。体を休めることを主眼に。すると少なくともうとうと眠りはできることが多い。うとうとも立派な眠りである。合計６～７時間でO.K.である。

不眠恐怖の人には、ふとんの外で眠ることをお勧めする。もちろん風邪をひかないようにして。　　　

精神医療つれづれ第二十段：閉所恐怖症、広場恐怖症とパニック障害

パニック障害は、乗り物＝一番多いのは電車＝のなかで、あるいは人混みのなか、美容室、歯医者、あるいは夜一人の時等がきっかけで発症することが多い。その発症したのと同じ

状況にあるとパニック発作を再発しやすい。従って、そういう状況を避けようとする。電車に乗りたがらない、人混みを避ける、歯医者を怖がる、など。すると広場恐怖、閉所恐怖などの恐怖症が出来上がる。精神および行動の障害の国際疾患分類（ICD-10）では、これらの恐怖症とパニック障害が別項目で記載されていて、広場恐怖のなかにパニック障害をともなうものと、ともなわないものという下位分類があるが、私の臨床的体験では初めてパニック発作を体験した発症状況は鮮烈に脳に刻み込まれ、同じ状況でパニック発作をひきおこすかきわめて強い不安にさらされる。パニック障害を伴わない広場恐怖というのは、広場を回避しているものと考えられる。広場恐怖に限らず、○○恐怖症は○○を回避するのでその限りでは平穏である。だが恐怖症は治らない。また、パニック発作をひきおこす状況が特定されないパニック障害（すなわち恐怖症をともなわない純粋のパニック障害）はきわめて少ないと思われる。

パニック障害を独立させているのは、原因論を排除しているDSM-Ⅳの影響で、パニック障害等が脳の警報システムの問題として語られ、不安の精神病理はほとんど語られなくなったことと関連している。

私は、PTSD（外傷後ストレス障害）で学んだのだが震駭的（強烈な）体験は脳に傷を与える、すなわち脳を変化させてしまうということを疑わない。パニック障害をもたらす孤立無援の絶望的体験はPTSDほどでないにせよ脳に大きな変化をもたらしているだろうことに異論はない。今、すべての精神疾患についての脳の研究が主流で遺伝子的研究がそれに続き、臨床にたずさわる精神科医達までもその解明を待っているかのようで、精神病理を論ずるのは過去のことのような風潮にある。

しかし、それでは生身の患者さんのすぐれて個別の病気体験を「分かる」ことはできない。

精神疾患の脳病理や遺伝子が解明されても、それは一般論的に理解できることだけである。

個別の病気体験を体験として「分かる」ことがないと患者さんは苦しみを「分かって」くれたとは思わないだろう。「分かる」「分からない」などどうでもよい、病気が治ればそれでいいという考えもあるだろう、そういう風潮のなかで薬物療法とスキル化された「精神療法」だけで、精神病理に基づく精神療法に無関心な精神科医が増えているようだが、それは脳と遺伝子の解明を待ってアポケー（判断停止）に陥っている（ポケーとしている）と私には思われる。

個別の病気体験を少しでも「分かる」には精神病理を探究しなければならない。

精神病理学の復権が望まれる。恐怖症というすぐれて心理的要因が大きい疾患については特にそれが重要である。うつ病概念が拡散している現状を嘆く声が大きくなったが、これも診断学が操作的診断学といって本質論を回避しているものが主流だからに他ならない。

精神病理学を排除しない診断学によるうつ病概念の再構築が求められている。

それはともかく、広場恐怖症や閉所恐怖症とパニック障害の理解に精神病理学的アプローチが近年ほとんど見られなくなったのは残念である。

私は、この傾向が強まってきた１１年前に、「広場恐怖を伴うパニック障害の発病状況と精神病理について」という小論を地方の医学会で発表したが、今でもその趣旨は考えとして変わらない。

閉所恐怖が広場恐怖に含めて扱われることになっているようで、ICD-10にもDSM-Ⅳにも閉所恐怖は論じられていないが、広場恐怖よりも閉所恐怖の範疇にある症例が多いというのが私の臨床体験である。精神生物学的機構を想定したD.F.クラインも広場恐怖を発症する前に閉所恐怖を発症している例を示している。電車恐怖は広場恐怖を現すものには違わないが、閉所恐怖でもある。身動きできないほど満員の電車ほどパニック発作をきたしやすい。自由拘束状況が赤裸々になると閉所恐怖が際だつ。エレベーターのなか、映画館、渋滞の車のなか、歯科の椅子の上、理髪店、美容院の椅子の上、MRIやCTの検査台等々閉所恐怖をおこしやすい場面をパニック障害の患者さんは挙げる。つまり自由拘束的状況に弱いのである。広場恐怖は微妙に違う。自由を希求することは同じであるが、拘束されることへの忌避が閉所恐怖の本質であるのに対し、広場恐怖は自由と安全の相克の問題、既成の価値や倫理に逆らう孤立無援の試みに伴う不安、秩序への回帰願望との葛藤をなかに持っているケースがしばしばある。すなわち広場恐怖は自ら打って出る＝出立の不安を示している例がしばしばである。それは原家族からの巣立ちの不安であったり、原家族のなかの棟梁としての不安であったり、現家族からの離脱願望（原家族への回帰願望を含む）であったり、現家族も原家族も喪う根拠地喪失の怖れだったりする。症状の強弱はその孤立無援の程度、自由希求と回帰願望の葛藤の大きさによる。

１８７１年広場恐怖をはじめて論述したウエストファールの症例では、西欧独特のアゴラ＝円形の広場の薄暗い人通りの少ないところを横断するのだが娼婦の腕を借りるという意味ありげなもので、現在の賑やかな人中に出るイメージと大分異なり誘惑的なものに身を投じる名状しがたい不安を表した。またフロイドが不安神経症で症例として挙げたものも我が子の死や夫の死をなかば期待して思い浮かべての不安という反倫理的なもので、こうしたケースにも今でも出くわすが、多くはより穏やかな現家族からの離脱願望や原家族からの出立不安である。

パニック障害の人は、自由希求度が大きいことは再三述べたが、それはバイク好きが多いことにも現れている。交通事故の危険性は四輪車よりも高いにもかかわらずその方は無頓着で、四輪車よりも自由度が高く渋滞がないこともその理由であろう。

また、彼等はスタイリストである。みっともないところを人に見られることを人一倍嫌う。

嘔吐恐怖をときどき伴うが、電車のなかで人混みのなかで吐いたらどうしようという恐怖がある。また、こうした特性は自分の弱点を知られたくないという点で、精神内界を語りたがらず、表面的な症状の話だけに終わり、治療者が上述の精神病理の洞察にまで至らぬケースも多々あると思われる。家族関係、そこでのストレスなどの糸口から推察し、できれば徐々に自分の不安の源泉に思い至るようにもっていきたいがなかなかそうはならない。

しかし、その心理的特性を知り、その精神病理を理解することで彼等との治療関係が深まることも少なからずある。