膝蓋疼能不能打封閉?
曾幾何時，打封閉成瞭老百姓耳熟能詳的名詞。
中國女排五連冠期間 “鐵榔頭”多次靠著封閉硬撐起中國女排一片天;
2013年NBA總冠軍德維恩.韋德對著膝蓋噴灑香檳，大傢才知道賽場上飛天走地的他也需要封閉;
甚至現在，膝蓋疼瞭，鄰居都知道去哪哪兒打一針封閉就好瞭。
那麼到底，什麼是封閉?封閉有啥用呢?膝蓋疼能不能打封閉?
01
什麼是封閉?
“封閉”為什麼要加引號呢?因為封閉在日常的臨床中的含義太廣泛，你說的封閉與他說的可能不是一會兒事。
用於膝關節腔及膝關節周圍組織的註射，我們通常都習慣叫封閉療法，實際這是兩個完全不同原理的治療過程。
膝關節腔內的註射：英文為 intra-articular injection，註射激素隻是其中一種，還包括註射透明質酸鈉(玻璃酸鈉)、富含血小板的血漿和肉毒素，這些都是是被美國食品藥品管理局FDA和歐洲藥品機構EMA批準的。但是，富含血小板的血漿和肉毒素目前治療關節炎尚不成熟，一般指南尚未進行推薦。當然還有註射鎮痛藥物，如單純的局麻藥(如佈比卡因)或者非甾體類抗炎藥(NSAID類藥物，如酮洛酸氨丁三醇註射劑)等，我們也知道很多地方都在用，但同樣的，權威指南並不推薦。
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除瞭用於治療外，膝關節腔內封閉試驗還被用做診斷之用。有些患者患有膝關節炎，但卻還合並有腰椎或者髖關節的病變，那麼膝蓋疼痛到底是膝關節炎引起的多一些，還是腰椎引起的多一些呢?有時候確實“傻傻分不清楚”，這時可采用膝關節封閉試驗，如果註射後疼痛緩解明顯，那麼說明膝關節病變為主。
關節周圍的註射：主要用於治療膝關節周圍的滑囊炎、肌腱炎，非常有效。但 對於治療骨關節炎使用關節周圍註射的報道較少，雖然根據報道有一定作用。[1]
02
關節內註射很簡單
顧名思義隻是將藥物註射入膝關節腔內，註射點理論上可以是膝關節周圍任意一點，常見的是內側或者外側“膝眼”，也可以髕上、髕旁註射。就像想進房子，您可以走正門、側門甚至翻窗戶也行，隻要確保進入關節腔就行。一定要嚴格無菌操作，避免將細菌帶入關節內誘發感染。
03
關節腔註射激素有用嗎?
當然有用!前文把膝關節炎炎癥的原理講瞭一下而激素具有抗炎和抑制免疫反應的作用，能降低血管的透性、減少殺傷性武器的產出，讓警察來的少一些、慢一些、帶的武器少一點、反應不要那麼的強烈，從而減少紅、腫、熱、痛癥狀的發生。
04
膝關節老化註射激素是否有效呢?
該療法自1953年使用於膝關節炎到現在有60多年的歷史瞭，一直的處於一種爭議狀態。美國國際骨關節炎協會(OARSI)2014版的指南推薦使用。美國醫師協會(AAOS)2008年指南推薦使用，2013年的指南不進行推薦，也不反對，AAOS主辦的期刊2017年10月又發一篇文章說有用，這是下一次修改的風向標。2012年美國類風濕協會(ACR)和2014年英國國傢健康學會(NICE)均推薦。從我們的臨床經驗看來，關節腔內註射激素可一定程度上緩解疼痛、改善功能，但應充分考慮其副作用。
05
哪些因素影響療效呢?
肥胖有百害無一益，肥胖對於關節腔註射激素的效果也有不利的影響。
重度病變的膝關節作用不如輕中度的膝關節，原因：a.可能是關節內的結構變化嚴重，抗炎治療的效果已經不明顯瞭，長期的警察平息暴亂，讓警力嚴重匱乏瞭;b.長期的疼痛引起脊髓和腦對疼痛敏感性的改變(中樞敏化，這可是個疼痛相關的大問題，稍後詳解)，而這種變化是不容易通過抗炎治療緩解的。
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06
什麼時候可使用?
在前文講瞭很多保守治療的辦法，對於健康教育、運動療法、減肥以及口服藥物無效以後的中重度的關節炎可以考慮使用激素註射療法，尤其是突然加重的關節炎[2]。如果第一次註射無效就不要再註射瞭。如果您近期有計劃要進行膝關節置換就不要註射瞭。
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註射一次能管多久呢?
膝關節腔註射激素雖然有效，而且起效快，但其作用時間較短。關於作用時間報道的也是差異較大，從1周-半年都有，其原因可能跟使用的藥物及患者病情不同有關。部分文獻顯示鎮痛作用可以持續到26周。但是不要對長期有效報太多期望，期望值放在4周以內比較好些。
2009年的一項研究將關節腔註射激素與透明質酸鈉進行比較，觀察時間為半年，結果顯示，註射藥物4周內，激素的鎮痛效果更好一些，4-8周，HA優於或者等於激素，8周-半年以後玻璃酸鈉的效果更好一些。[3]但目前的指南並不是廣泛的推薦使用玻璃酸鈉，雖然臨床在廣泛使用。
08
用什麼激素?
我們推薦使用倍他米松和曲安奈德，它們使用的劑量相對少、藥物的效價強度高，且作用持續時間長。[4]
09
關節腔註射激素會加重關節炎?
的確，體外實驗證實激素會殺死軟骨細胞，而且也有動物試驗發現每三個月註射一次、連續註射兩年會導致動物軟骨量減少。但是這些試驗的設計或者方法缺陷明顯，證據說服力不高。[4]現在的主流觀點認為使用頻率對副作用的產生影響最大。我們有選擇的使用激素，而且每年不超過3次，所以副作用應該沒有那麼大。[5]
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多久用一次?可以用多久呢?
如上所述，每年的次數、每次註射的間隔和註射的年限均有限制，每個負重關節每年不要超過2-3次，間隔8-12周，不要超過兩年。[4]更確切的無害使用周期還需要進一步的臨床結果觀察研究的累積。
總之，關節內註射激素是安全有效的，您不需要恐懼。但不可過度使用，我們所謂的安全僅限於一年註射3次以內。
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