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マスク論文翻訳①Is a Mask That Covers the Mouth．．．
翻訳https://www.mdpi.com/1660-4601/18/8/4344/htm
エビデンスレベルⅠa メタ解析
設定
オープンアクセスレビュー
口と鼻を覆うマスクは、日常的に好ましくない副作用がなく、潜在的な危険性がないのか？
by Kai Kisielinski
1、Paul Giboni
2, Andreas Prescher
3, Bernd Klosterhalfen
4, David Graessel
5, シュテファン・ファンケン
6、オリバー・ケンプスキ
7、オリバー・ハーシュ
8,*
1
個人事務所、ドイツ、デュッセルドルフ40212
2
個人開業、ドイツ・ハンブルグ、22763
3
分子細胞解剖学研究所（MOCA）、Wendlingweg 2、52074 Aachen、ドイツ
4
Institute of Pathology, Dueren Hospital, Roonstrasse 30, 52351 Dueren, Germany
5
Institute of Neuroscience and Medicine, Forschungszentrum Jülich, 52425 Jülich, Germany
6
個人事務所、47803 クレーフェルト、ドイツ
7
マインツ・ヨハネス・グーテンベルク大学大学医療センター神経外科病態学研究所 Langenbeckstr. 1, 55131 マインツ, ドイツ
8
FOM応用科学大学心理学部、57078ジーゲン、ドイツ
*
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アカデミックエディター Paul B. Tchounwou
Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18(8), 4344; https://doi.org/10.3390/ijerph18084344
Received: 2021年3月20日 / 改訂：2021年4月15日 / 受理：2021年4月16日 / 発行：2021年4月20日 2021年4月16日 / 掲載：2021年4月20日
この記事はセクション「環境衛生」に属します。
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引用元:エクスポート
概要
SARS-CoV-2を封じ込めるために、多くの国が公共の場でのマスク着用を導入し、2020年には一般的になりました。これまで、マスクが引き起こす健康への悪影響についての包括的な調査は行われていない。本研究の目的は、科学的に証明されたマスク着用による副作用を発見し、試験し、評価し、まとめることです。定量的な評価では、主に実験的な研究が44件、実質的な評価では65件の論文が見つかりました。この文献では、様々な分野におけるマスクの関連副作用が明らかになった。本論文では、様々な分野で一貫して、繰り返し、一様に現れる心理的・身体的な悪化や複数の症状を、Mask-Induced Exhaustion Syndrome (MIES)と呼ぶことにします。マスク着用者の呼吸生理学的変化を客観的に評価したところ、O2低下と疲労感には有意な相関があり（p＜0.05）、呼吸障害とO2低下（67％）、N95マスクとCO2上昇（82％）、N95マスクとO2低下（72％）、N95マスクと頭痛（60％）、呼吸障害と温度上昇（88％）、さらにマスク下の温度上昇と湿気（100％）がクラスター状に併発していた。一般の人がマスクを長時間着用すると、多くの医療分野で関連する影響や結果が生じる可能性がある。
キーワード：個人防護具、マスク、N95フェイスマスク、サージカルマスク、リスク、有害作用、長期有害作用、禁忌、健康リスク評価、過呼吸、低酸素、頭痛、呼吸困難、肉体的労作、MIES症候群
1. はじめに
SARS-CoV-2の感染が始まったとき、明確な科学的データがなくても、広範囲にわたる判断を下す必要があった。当初の想定では、公衆衛生システムの急性の脅威を効果的かつ迅速に軽減するために、パンデミックの緊急措置が設定されていました。
2020年4月、世界保健機関（WHO）は、マスクの使用を症状のある病気の人と医療従事者のみに推奨し、その広範な使用を推奨しませんでした。
2020年6月には、この推奨を変更し、人混みの中などでのマスクの一般的な使用を推奨しています[1,2]。WHOが委託したメタアナリシス研究（エビデンスレベルIa）では、マスク着用による中程度または強いエビデンスの明確で科学的に把握可能な利益は得られませんでした[3]。
SARS-CoV-2の感染拡大に関しては、1メートル以上の距離を保つことで中程度のエビデンスが得られましたが、日常的な使用（非医療現場）でのマスクのみでは、せいぜい弱いエビデンスしか得られませんでした[3]。同年に行われた別のメタ分析でも、マスクの科学的根拠の弱さが確認されています[4]。
したがって、WHOは一般の人々に対するマスクの一般的または無批判な使用を推奨せず、わずか2カ月の間にリスクとハザードのリストを拡大しました。2020年4月のガイドラインでは、自己汚染、呼吸困難の可能性、誤った安心感などの危険性が強調されていましたが、2020年6月のガイドラインでは、頭痛、顔面皮膚病変の発症、刺激性皮膚炎、ニキビ、あるいは不適切なマスクの廃棄による公共空間での汚染リスクの増加など、さらなる潜在的な悪影響が認められました[1,2]。
しかし、SARS-CoV-2陽性反応の絶対数が増加しているという圧力の下、多くの処方者は、ウイルスの拡散を抑制したいという願望を常に正当化するために、特定の時間や状況に応じてマスク着用をさらに拡大した[5]。メディアや多くの機関、そして国民のほとんどがこのアプローチを支持していました。
医療関係者や科学者，医療機器の使用者や観察者の間では，より微妙なアプローチを求める声が同時に上がっていました[6,7,8]。公共の場でのマスクのメリットとリスクについては、世界中で科学的な議論が行われてきましたが、同時に多くの国でマスクは日常生活における新しい社会的な姿となりました。
強制マスクを導入した意思決定者の間では、医療上の免除が正当化されるというコンセンサスが得られているようですが、強制マスクの免除を推奨するタイミングを判断するのは、最終的には個々の臨床医の責任です。この問題に関して、医師は利益相反の関係にあります。一方で、医師はパンデミックとの戦いにおいて当局をサポートするという主導的な役割を担っています。一方で、医師は、医療倫理に基づき、必要なケアを行い、認識されている医学知識の状態に応じて、患者の第三者の利益、福祉、権利を守らなければなりません[9,10,11]。
マスクの潜在的な長期的影響に関して、慎重なリスク・ベネフィット分析は、患者とその施術者にとってますます重要になっています。一方では法的な正当性を、他方では医学的な科学的事実を知らないことが、臨床現場で活躍する同僚の間で不確実性の理由となっている。
この論文の目的は、特に特定の診断グループ、患者グループ、使用者グループにおいて起こりうるマスクの医学的な悪影響に焦点を当てることで、一般的な強制マスク使用のリスクについて、最初に迅速に科学的なプレゼンテーションを行うことである。
2. 材料と方法
目的は、さまざまなタイプの口・鼻を覆うマスクの副作用やリスクを文書化して調べることでした。ここでは、いわゆるコミュニティ・マスクを含む既製および自作の布製マスクと、医療用、手術用、N95マスク（FFP2マスク）を対象としました。
ネガティブな影響に焦点を絞るという私たちのアプローチは、一見すると意外なものに思えます。しかし、このようなアプローチは、より多くの情報を得るのに役立ちます。この方法は、Villalonga-OlivesとKawachiの戦略に沿ったもので、Villalonga-OlivesとKawachiも負の影響に限定してレビューを行っています[12]。
文献の分析では、口鼻保護のリスクを、症状やマスクの悪影響に関する記述と定義しました。測定可能な値を抽出できなかったが、研究状況を明確に示し、負の影響を記述したレビューや専門家の発表もこの基準を満たす。
さらに、マスクの定量化可能な悪影響とは、測定された統計的に有意な生理学的パラメータの病的方向への変化（p < 0.05）、統計的に有意な症状の検出（p < 0.05）、またはサンプルで検査を受けた人の少なくとも50％（n ≥ 50％）に症状が発生することと定義しました。
2020年10月31日までに，上記の基準に従って，さまざまなタイプの口・鼻を覆うマスクの副作用やリスクに関する科学的な研究や出版物について，PubMed/MEDLINEでデータベース検索を行った（図1：レビューフローチャート参照）。検索した用語は、「フェイスマスク」、「サージカルマスク」、「N95」と、「リスク」、「副作用」を組み合わせたものです。論文の選択基準は、上記のマスクのリスクと副作用の定義に基づきました。主に英語およびドイツ語で書かれた、AHQR（Agency for Healthcare Research and Quality）の勧告に従ったエビデンスレベルI～IIIの論文で、レビュー時点で20年以上経過していないものを対象としました。また、ケースレポートや、科学的根拠のない意見のみを反映した無関係な編集者への手紙など、レベルIVのエビデンスは評価対象外とした。
Ijerph 18 04344 g001 550
図1. PRISMA スキームに従ったスコーピングレビューのフロー図。
研究課題に無関係で、言及された基準（定量化可能、マスクの悪影響、症状の記述、マスクの悪影響）を満たしていない1113の論文を除外した後、スコーピングレビューの文脈で評価するための合計109の関連出版物が見つかった（図1：フローチャート参照）。
マスクに関する65の関連出版物が、内容に関する評価の範囲内であると考えられました。この中には、一次調査で得られた14のレビューと2つのメタアナリシスが含まれています。定量的評価では、2004年から2020年の間に行われた負の影響に関する44件の発表を対象としました。これらの研究のうち31件は実験的なものであり（70％）、13件は特に皮膚科領域での単純な観察研究の意味でのデータ収集研究であった（30％）。これら44件の論文から、観察された研究パラメータと有意な結果（p＜0.05またはn≧50）を集計し、全体表示した（図2）。このデータをもとに，観察されたマスク効果の相関分析を行いました。これには、記録された症状と生理的変化の相関計算が含まれていた（R, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, version 4.0.2を用いたFisherによる名目上の尺度の二分法変数について）。
Ijerph 18 04344 g002 550
図2. マスクの有意な副作用が定量化された44件の研究の概要（黒丸と黒四角）。焦点を絞った質問やテーマに関連した質問が前面に出ていることが多いため、すべての研究が言及された各パラメータを検討しているわけではない。灰色のフィールドは、主要な研究でカバーされていないことを示し、白色のフィールドは、測定された効果を示しています。有意な化学的、物理的、生理的パラメータと愁訴の組み合わせが多く見られた。眠気は、調査した科学文献に記載されている質的な神経学的障害の症状をまとめたものです。
さらに、我々が発見したマスク効果に関連して、近隣の範囲のトピックを含む別の64の出版物を参照した。これらには、宣言、ガイドライン、法的原則などが含まれます。議論のためのデータ量を増やすために、「スノーボールの法則」に従って、選択した論文の引用箇所を書誌の中から探し出し、必要に応じてそれらを含めました。
議論のために提示されたトピックから得られた知見は、思いのほかテーマに関連していたため、結果を医学分野ごとに分けることにしました。もちろん、それぞれの分野には重複する部分もあるが、それは詳細に指摘している。
3. 結果
マスクに関する65の科学論文が、純粋に内容に基づいた評価の対象となりました。この中には、14件のレビューと2件のメタアナリシスが含まれています。
数学的に評価可能な画期的な44件の論文のうち、有意な負のマスク効果（p＜0.05またはn≧50％）を示したものは、2020年に発表されたものが22件（50％）、COVID-19パンデミック以前に発表されたものが22件でした。これら44件の論文のうち、31件（70％）は実験的性質のもので、残りは観察研究（30％）でした。対象となった論文のほとんどが英語であった（98％）。サージカルマスクに関連した論文は30件（68％）、N95マスクに関連した論文は30件（68％）、布製マスクに関連した研究はわずか10件（23％）でした。
主要な研究の違いにもかかわらず、マスク着用者の血中酸素濃度の低下という負の副作用と疲労の間には、定量的な分析において、p = 0.0454という統計的に有意な相関関係を示すことができました。
さらに、図2に示すように、主要な研究において、マスクの効果が統計的に有意に確認されたものが、数学的にグループ化されて共通して出現していることがわかりました（p＜0.05、n≧50）。11件の科学論文のうち9件（82％）で、マスク着用時のN95呼吸器保護と二酸化炭素上昇の複合的な発症が確認されました。酸素飽和度の低下と呼吸障害についても同様の結果が得られ、関連する9件の研究のうち6件（67％）で同期した証拠が得られました。N95マスクは、10件の研究のうち6件（60％）で頭痛と関連していました。N95呼吸用プロテクター下での酸素欠乏については、11件の主要研究のうち8件（72％）で共通して認められました。マスク下での皮膚温度上昇は、50％（6つの主要研究のうち3つ）で疲労と関連していた。物理的パラメータである温度上昇と呼吸障害の二重発生は、8件の研究のうち7件（88％）で見られた。物理的パラメータである温度上昇とマスク下の湿度／水分の複合的な発生は、6つの研究のうち6つの研究内で100％に見られ、これらのパラメータの有意な数値を示した（図2）。
文献調査では、マスクの着用を伴う関連した望ましくない医学的、臓器的、器官系的な現象が内科の分野で発生していることが確認されています（少なくとも11の出版物、3.2項）。神経学（7件の出版物、3.3項）、心理学（10件以上の出版物、3.4項）、精神医学（3件の出版物、3.5項）、婦人科学（3件の出版物、3.6項）、皮膚科学（10件以上の出版物、3.7項）、耳鼻咽喉科学（4件の出版物、3.8項）、歯科学（1件の出版物、3.8項）、スポーツ医学（4件の出版物、3.9項）をカバーしています。 9）、社会学（5件以上の出版物、3.10節）、産業医学（14件以上の出版物、3.11節）、微生物学（4件以上の出版物、3.12節）、疫学（16件以上の出版物、3.13節）、小児科（4件の出版物、3.14節）のほか、環境医学（4件の出版物、3.15節）などがあります。
すべての分野の基礎となる一般的な生理学的影響を紹介します。続いて、それぞれの専門分野の医学の成果を説明し、最後に小児科で締めくくります。
3.1. 着用者に対する一般的な生理学的および病態生理学的効果
2005年には、健康な医療従事者（被験者15名、18～40歳）がサージカルマスクを着用すると、30分後に経皮的な二酸化炭素の値が上昇し、測定可能な身体的影響が生じることが実験的に示されています[13]。この論文では、まだ限界の範囲内であるハイパーカプニアに至る途中の血液ガスの有意な変化（p < 0.05）の原因として、デッドスペース容積とCO2保持の役割が議論されました。マスクは、自然のデッドスペース（鼻、喉、気管、気管支）を外側に広げ、口や鼻を超える。
呼吸時のデッドスペース容積を実験的に増加させると、安静時および労作時の二酸化炭素（CO2）保持量が増加し、それに伴い血中の二酸化炭素分圧pCO2も増加する（p＜0.05）[14]。
デッドスペースによる二酸化炭素（CO2）の再呼吸の増加に対処するだけでなく、科学者たちはマスク使用時の呼吸抵抗の増加の影響についても議論している[15,16,17]。
科学的データによると、マスク着用者は全体として、マスクに関連した典型的な測定可能な生理学的変化を顕著な頻度で示しています。
8人の被験者を対象に行われた最近の介入研究では、マスク下の空気中の酸素（O2 Vol%で測定）と二酸化炭素（CO2 ppmで測定）のガス含有量を測定したところ、安静時でもマスクをしていない場合に比べて酸素利用率が低下していました。測定には、Multi-Rae gas analyzer（RaeSystems®）（米国カリフォルニア州サニーベール）を使用しました。この装置は、研究当時、最先端の携帯型多変量リアルタイムガス分析装置でした。レスキュー医療や作戦上の緊急事態にも使用されています。マスク下の空気中の酸素濃度（O2 Vol％）は、室内空気濃度20.9％に対し、18.3％と有意に低かった（絶対値でマイナス12.4Vol％のO2、p＜0.001で統計的に有意）。同時に、健康上重要な値である二酸化炭素濃度（CO2 Vol％）が、通常の室内空気に比べて30倍に増加していることが測定された（マスク使用時は464ppm、p＜0.001で統計学的に有意）[18]。
これらの現象は、マスク着用者の二酸化炭素（CO2）血中濃度が統計的に有意に増加する原因となっており[19,20]、一方ではPtcCO2値の増加を介して経皮的に測定され[15,17,19,21,22]、他方では二酸化炭素の呼気終末分圧（PETCO2）[23,24]またはそれぞれ二酸化炭素の動脈分圧（PaCO2）[25]を介して測定されます。
着用者の血中二酸化炭素（CO2）濃度の上昇（p＜0.05）[13,15,17,19,21,22,23,24,25,26,27,28]に加えて、しばしば実験的に証明されてきたマスクのもう一つの結果は、血中酸素飽和度（SpO2）の統計的に有意な低下（p＜0.05）です[18,19,21,23,29,30,31,32,33,34]。血中酸素分圧(PaO2)の低下とそれに伴う心拍数の増加(p < 0.05) [15,23,29,30,34]、および呼吸数の増加(p < 0.05) [15,21,23,35,36]が証明されています。
使い捨てマスク(サージカルマスク)を装着して1時間目(p < 0.01)、2時間目(p < 0.0001)に脈拍数が統計的に有意に増加し(p < 0.05)、酸素飽和度SpO2が低下したことが、雇用されている53人の脳神経外科医に行ったマスク介入研究で研究者によって報告されました[30]。
別の実験（比較試験）では、サージカルマスクとN95マスクで、心拍数の有意な上昇（p＜0.01）とそれに伴う疲労感（p＜0.05）が見られました。これらの症状は、わずか90分の身体活動後に、男女の健康なボランティア10名において、マスクの水分浸透による熱感（p＜0.0001）およびかゆみ（p＜0.01）を伴っていた[35]。水分の浸透は，ログ（SCXI-1461, National Instruments, Austin, TX, USA）を評価することでセンサーを介して決定した。
これらの現象は，手術用マスクを装着した健康な被験者20名を対象とした別の実験でも再現された。マスクをした被験者は，心拍数（p＜0.001）と呼吸数（p＜0.02）が統計的に有意に増加し，経皮的二酸化炭素PtcCO2（p＜0.0006）の測定可能な有意な増加を示した。彼らはまた，運動中に呼吸困難を訴えていた[15]．
マスク着用者の拡大した死腔容積からの二酸化炭素（CO2）の再呼吸の増加は、反射的に筋作業の増加を伴う呼吸活動の増加を引き起こし、その結果、追加の酸素需要と酸素消費を引き起こすことがある[17]。これは、適応効果という意味で、病的変化に対する反応です。マスクによる血中酸素飽和度(SpO2)[30]や血中酸素分圧(PaO2)[34]の低下は、自覚的な胸部愁訴をさらに強める可能性があります[25,34]。
マスクによって引き起こされる血液ガスの過呼吸（二酸化炭素/CO2の血中濃度の増加）と低酸素（酸素/O2の血中濃度の減少）の変化は、全体的な認知能力の低下や精神運動能力の低下を含め、錯乱、思考能力の低下、見当識障害などの非物理的な影響をもたらす可能性がある[23,36,37,38,39]と記録されている[19,32,38,39,40,41]。このことは、臨床的に関連する心理学的および神経学的影響の原因として、血液ガスパラメータ（O2およびCO2）の変化の重要性を強調しています。上記のパラメータと影響（酸素飽和度、二酸化炭素量、認知能力）は、飽和度センサー（Semi-Tec AG, Therwil, Switzerland）を用いた研究で、ボルグ評価尺度、フランク尺度、ロベルジュ呼吸器快適性尺度、ロベルジュ作業中の自覚症状尺度、およびリッカート尺度を用いて測定されました[19]。もう1つの主な研究では、二酸化炭素レベル、脈拍、認知能力の測定に、従来の心電図、カプノグラフィー、症状の質問票が使用されました[23]。その他の生理学的データの収集はパルスオキシメーター（Allegiance, MCGaw, USA）を用いて行い、主観的な訴えは5段階のリッカート尺度で評価し、運動速度はリニアポジショントランスデューサー（Tendo-Fitrodyne, Sport Machins, Trencin, Slovakia）を用いて記録した[32]。マスクに関連した主観的な不満に関するデータを収集するために，標準化された匿名のアンケートを用いた研究者もいる[37]。
異なるタイプのマスク（コミュニティマスク、サージカルマスク、N95マスク）を使用した実験では、12人の健康な若い被験者（学生）において、心拍数の有意な増加（p < 0.04）、酸素飽和度SpO2の低下（p < 0.05）、マスク下（顔面）の皮膚温度の上昇、呼吸困難（p < 0.002）が記録されました。さらに、マスク着用時には、めまい(p < 0.03)、無気力(p < 0.05)、思考力低下(p < 0.03)、集中力低下(p < 0.02)が観察され、これらも統計的に有意であった[29]。
他の研究者やその出版物によると、マスクは体温調節を妨げ、視野や非言語的・言語的コミュニケーションを損ないます[15,17,19,36,37,42,43,44,45]。
上述したマスクの測定可能で質的な生理学的影響は、医学の様々な専門分野に影響を与える可能性があります。
病理学では、正常な限界を超えた閾値以上の刺激だけが病気に関連した結果をもたらすわけではないことが知られている。閾値以下の刺激でも、暴露時間が十分に長ければ病的変化を引き起こすことができる。例えば、硫化水素によるわずかな大気汚染が、呼吸器系の問題（喉の炎症、咳、酸素の吸収低下）や神経系の病気（頭痛、めまい）を引き起こすことがある[46]。さらに、窒素酸化物や粒子状物質への曝露が閾値以下であっても長期にわたると、喘息のリスクが高まり、入院や総死亡率の上昇につながる[47,48]。また，低濃度の農薬は，突然変異，がんの発生，神経障害など，人間の疾病に関連する結果と関連している[49]．同様に、ヒ素の慢性的な閾値以下の摂取は、がんのリスク増加と関連し[50]、カドミウムの閾値以下の摂取は、心不全の促進と関連している[51]。
閾値以下の鉛の摂取は、高血圧、腎代謝障害、認知機能障害と関連し[52]、閾値以下の水銀の摂取は、免疫不全、神経障害と関連する[53]。また、長期間にわたるサブリミナルな紫外線照射は、突然変異を促進する発がん作用（特に白人の皮膚がん）を引き起こすことが知られている[54]。
マスクによって誘発される有害な変化は、一見すると比較的軽微なものであるが、上述の病原体の原理に則って長期間にわたって繰り返し暴露されることが関係している。マスクによる長期的な疾患関連の結果が予想される。つまり、マスク着用者とマスクをしていない人との間に数学的に明確な差がある研究で見られた統計的に有意な結果は、臨床的に意味がある。これらの結果は、物理的、化学的、生物学的、生理学的、心理学的条件に対応して繰り返し長期間さらされると、その中にはサブリミナルなものもありますが、それが病的な領域に大きくシフトすると、高血圧や冠状動脈性心臓病（メタボリックシンドローム）を含む動脈硬化、神経疾患など、健康を損なう変化や臨床像が生じる可能性があることを示しています。吸入した空気中の二酸化炭素がわずかに増加しただけで、この病気を促進する効果は、頭痛の発生、喘息に至るまでの気道の刺激、血管の損傷を伴う血圧と心拍数の上昇、そして最終的には神経病理学的および心臓血管の結果として証明されている[38]。心拍数がわずかに、しかし持続的に増加するだけでも、炎症性メッセンジャーの増加を介して、内皮機能障害を伴う酸化ストレスを促し、最終的には血管の動脈硬化を促進することが証明されています[55]。高血圧、心機能障害、脳に供給する血管の損傷を刺激する同様の効果は、長期にわたってわずかに増加した呼吸数でも示唆されている[56,57]。マスクは、吸い込んだ二酸化炭素の増加[18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]、持続的な心拍数のわずかな増加[15,23,29,30,35]、軽度だが持続的な呼吸数の増加[15,21,23,34,36]など、前述の生理的変化の原因となっている。
この文献レビューで紹介されているマスクの副作用や危険性をよりよく理解するためには、呼吸生理学のよく知られた原理を参照することが可能です（図3）。
図3. マスクの病態生理（重要な物理的・化学的効果）。成人におけるN95マスクの呼吸抵抗*と死腔容積の図。呼吸時には、プラス128%*の大きな呼吸抵抗（息を吸うときの労力が吐くときの労力よりも大きい）による呼吸深度と呼吸量の減少、およびプラス80%°の増加した死腔容積（ガス交換に直接関与せず、環境と部分的にしか混合されない）により、マスクによって肺のガス交換可能量が全体的に著しく減少します（Lee 2011）[60]。(* = Roberge 2010 [61] による水分浸透を含む Lee 2011 [60] による平均的な吸気と呼気、** = Xu 2015 [59] による平均的な値).
成人の呼吸時の平均的なデッドスペース容積は約150～180mLであり、口と鼻を覆うマスクを装着すると著しく増加する[58]。例えば、N95マスクの場合、実験的研究では約98～168mLの死腔容積が決定された[59]。これは、成人の場合、マスクによるデッドスペースの増加が約65～112%に相当し、ほぼ2倍になります。呼吸数が毎分12回の場合、このようなマスクを使用した振り子容積呼吸は、したがって、少なくとも毎分2.9～3.8Lとなる。したがって、マスクによって蓄積されたデッドスペースによって、1回の呼吸で肺が利用できるガス交換容積が37%相対的に減少することになる[60]。このことは、我々の研究で報告された呼吸生理学の障害や、健康な人や病気の人が日常的に使用するあらゆる種類のマスクの結果として起こる副作用（呼吸数の増加、心拍数の増加、酸素飽和度の減少、二酸化炭素分圧の増加、疲労、頭痛、めまい、思考力の低下など）をほぼ説明するものである[36,58]。
しかし、死腔容積呼吸の増加の影響に加えて、マスクに関連する呼吸抵抗も格別に重要である（図3）[23,36]。
実験では、N95マスクを装着した場合、吸気時に126％、呼気時に122％という驚くべき気道抵抗の増加が示されています[60]。また、実験的研究では、マスク（N95）を保湿すると呼吸抵抗がさらに3％増加し[61]、気道抵抗が通常の2.3倍にまで増加することがわかっています。
このことは、マスクの気道抵抗の重要性を明確に示している。ここでは、マスクが呼吸の乱れ要因として働き、呼吸回数の増加と同時に息苦しさを感じるという観察された代償反応を確かなものにしています（呼吸筋の仕事の増加）。マスクによる大きな抵抗に対抗して呼吸の仕事が増大することによるこの余分な負担は、心拍数の上昇やCO2生成量の増加を伴う疲労感の増大にもつながります。また、マスクの副作用に関する研究のレビュー（図2）では、有意な呼吸障害と有意な酸素飽和度の低下（全研究結果の約75％）の割合が集中していることがわかりました。
また、一次論文の評価では、酸素飽和度（SpO2）の低下と疲労感の統計的に有意な相関関係が、有意な結果が得られたマスク使用研究の58%で共通していると判断しました（図2、p<0.05）。
3.2. インターナショナリズムの副作用と危険性
2012年の時点で、ある実験では、20人のマスクをした被験者のウォーキングは、マスクをしないで同じ活動をした場合と比較して、心拍数（平均+9.4拍/分、p < 0.001）と呼吸数（p < 0.02）が有意に増加することが示されました。これらの生理的変化は、対照群と比較してマスク着用者の呼吸困難と同様に、有意に測定可能な経皮的二酸化炭素（PtcCO2）レベルの増加（p < 0.0006）を伴っていた[15]。
2020年に行われた最近の実験的比較研究では、12人の健康なボランティアがサージカルマスクとN95マスクを着用した場合、マスクを着用していない場合と比較して、中等度から重度の運動を行った際に、肺機能パラメータと心肺能力の測定値が低下しました（最大血中乳酸値反応の低下）[31]。マスクによる気道抵抗の増加は、呼吸筋と心臓の両方の酸素消費量と要求量の増加を伴う呼吸作業の増加をもたらした。呼吸が著しく阻害され（p＜0.001），参加者は軽い痛みを訴えた。科学者たちはこの結果から，健康な人ではまだ機能していた肺，マスクによる制限の心臓補償が，心拍出量が減少した患者ではおそらく不可能であると結論づけた[31]．
最近行われた別の研究では、研究者らは26人の健康な人を対象に、サイクルエルゴメーターでの運動中に布製マスク（コミュニティマスク）、サージカルマスク、FFP2/N95マスクをテストしました。すべてのマスクで、二酸化炭素（CO2）の保持量（PtcCO2）が測定可能になり（p<0.001で統計的に有意）、N95マスクでは、酸素飽和度の値SpO2が低下しました（75Wおよび100Wで統計的に有意、それぞれp<0.02およびp<0.005）。これらの変化の臨床的関連性は、布製マスクでは呼吸回数が増加し（p < 0.04）、以前に述べた熱感、息切れ、頭痛などのマスク特有の苦情の発生に示されました。ストレスの感じ方は、1から20までのBorgスケールで記録しました。N95マスクを装着して身体を動かすと、20段階評価で14.6対11.9と、マスクを装着していないグループに比べて疲労感が有意に増加した。曝露中、マスクを装着した24人の被験者のうち14人（58％）が息切れを、4人が頭痛を、2人が熱感を訴えた。苦情のほとんどはFFP2マスクに関するものであった（72％）[21]。
前述の安静時や労作時の健常者に対するマスクの生理的・主観的な身体的影響[21,31]は、労作時でなくても病人や高齢者に対するマスクの影響を示唆している。
20歳から50歳の看護師10人がシフトワーク中にN95マスクを着用した観察研究では、呼吸困難（「息ができない」）、疲労感、頭痛（p < 0.001）、眠気（p < 0.001）、酸素飽和度SpO2の低下（p < 0.05）、心拍数の増加（p < 0.001）などの副作用が、肥満度（BMI）の増加と関連して統計的に有意であった[19]。また、マスク下での症状の発生は、年齢の高さと関連していました（疲労感と眠気がそれぞれp<0.01、吐き気がp<0.05、血圧の上昇がp<0.01、頭痛がp<0.05、呼吸困難がp<0.001と統計的に有意な相関がありました）[19]。
進行した慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者97名を対象とした介入研究では，N95マスク（FFP2相当）を使用し，最初の10分間の休息とその後の6分間の歩行を行ったところ，呼吸数，酸素飽和度，呼気中の二酸化炭素量（カプノメトリー）が好ましくない有意な変化を示した。7人の患者は、酸素飽和度の値SpO2の低下と病的な二酸化炭素（CO2）の滞留、および二酸化炭素の呼気終末分圧（PETCO2）の上昇という深刻な訴えにより、実験を中止しました[23]。2人の患者では、PETCO2が正常範囲を超え、50mmHg以上の値に達していました。進行したCOPDの指標であるFEV1＜30％およびmMRC（modified Medical Research Council）Dyspnea Scale Score≧3は、本研究では全体的にマスク不耐性と相関していた。マスク下の症状で最も多かったのは息苦しさで86％でした。また、本研究の脱落者では、めまい（57％）や頭痛もよく記録されていた。マスク耐性のあるCOPD患者では、心拍数、呼吸数、呼気終末二酸化炭素分圧PETCO2の有意な増加が、安静時であっても、マスク装着後わずか10分で客観的に確認でき（p < 0.001）、酸素飽和度SpO2の低下（p < 0.001）を伴っていました[23]。エビデンスレベルIIaのこの研究の結果は、COPDのマスク装着者にとって示唆的です。
COPD マスクとサージカルマスクに関する別のレトロスペクティブな比較研究では、検査官は、動脈の二酸化炭素分圧（PaCO2）が約 +8 mmHg（p < 0.005）増加し、それに伴ってマスクに関連した収縮期血圧が +11 mmHg（p < 0.02）増加したことを統計的に示すことができました [25]。この上昇は、高血圧患者だけでなく、マスク着用が引き金となって病的な値域が引き起こされる可能性があるため、血圧値が境界線上にある健康な人にも関係があります。
末期腎不全の血液透析患者39名を対象に、タイプN95マスク（FFP2相当）を装着したところ、安静時（血液透析中）の患者の70％において、わずか4時間で血中酸素分圧（PaO2）が大きく低下しました（p = 0.006）。代償的に呼吸数が増加したにもかかわらず（p＜0.001）、胸痛を伴う倦怠感が生じ（p＜0.001）、さらには被験者の19％で低酸素血症（酸素が正常限界以下に低下）が生じました[34]。研究者はこの結果から、高齢者や心肺機能が低下している患者は、マスク着用時に重度の呼吸不全を起こすリスクが高いと結論づけています[34]。
COVID-19危機の際に着用したマスクのリスクとベネフィットに関するレビュー論文では、他の著者がCOVID-19肺炎疾患の有無にかかわらず、肺炎患者へのマスク着用義務化について同様に批判的な評価を行っている[16]。
3.3. 神経学的な副作用と危険性
手術室での失神に関する科学的評価では、77人の患 者のうち36人（47％）がマスクの着用と関連していた [62]。しかし、他の要因が寄与していることは否定できなかった。
イスラエル、イギリス、アメリカの神経学者は、 レベルIIIのエビデンスレビューの中で、マスクは過 呼吸を引き起こす可能性があるため、てんかん患者に は適さないと述べている[63]。マスクを使用すると、呼吸数が約プラス15～20%増加する[15,21,23,34,64]。しかし、過呼吸につながる呼吸回数の増加は、てんかんの診断における誘発に用いられることが知られており、全般性てんかん患者の80％、焦点性てんかん患者の最大28％に、発作に相当する脳波の変化を引き起こす[65]。
ニューヨークの医師は，343人の参加者（標準化された匿名の質問票を用いて調査）を対象に，医療従事者の外科用タイプのマスクとN95のマスク着用の影響を調査した。マスクの着用により、71.4％の参加者に認知機能の低下（着用者の24％）や頭痛などの検出可能な身体的副作用が生じました。このうち、28％が持続して投薬を必要とした。頭痛は，装着1時間未満で15.2％，装着1時間後で30.6％，装着3時間後で29.7％に生じた。このように、装着時間が長くなるにつれて効果が強まった[37]。
マスクの使用による混乱、見当識障害、さらには眠気（リッカート尺度のアンケート）、反応性の低下を伴う運動能力の低下（リニアポジショントランスデューサで測定）、全体的なパフォーマンスの低下（Roberge Subjective Symptoms-during-Work Scaleで測定）は、他の研究でも記録されている[19,23,29,32,36,37]。
科学者たちは、これらの神経学的障害を、マスクによって引き起こされる血中酸素濃度O2の潜在的な低下（低酸素化）または血中二酸化炭素濃度CO2の潜在的な増加（過呼吸化）と説明している[36]。科学的なデータから見ても、この関連性は議論の余地がないと思われる[38,39,40,41]。
2020年に行われたマスクの実験では、使用したすべてのマスクタイプ（布製マスク、サージカルマスク、N95マスク）について、わずか100分の着用で、有意な思考障害（p＜0.03）と集中力の低下（p＜0.02）が認められました[29]。思考障害は、マスク使用中の酸素飽和度の低下（p < 0.001）と有意な相関がありました。
N95マスクを使用した別の研究では、21〜35歳の158人のマスク着用者の最大82％が最初の頭痛（p < 0.05）を経験し、3分の1（34％）が1日4回までの頭痛を経験しました。参加者は30日間で18.3日マスクを着用し、1日あたりの平均時間は5.9時間であった[66]。
医療従事者を対象とした別の観察研究では、N95マスクだけでなくサージカルマスクでも頭痛の有意な増加（p<0.05）が観察されました[67]。
別の研究では、研究者は平均年齢43歳で異なるタイプのマスクを着用している306人の使用者を分類し、そのうち51％がサージカルマスクとN95マスクの使用量の増加（1～4時間、p = 0.008）のみに関連する特定の症状として最初に頭痛を感じていました[68]。
シンガポールの研究者は、154人の健康なN95医療用マスク着用者を対象とした試験で、マスクによって誘発される血中二酸化炭素濃度（呼気終末二酸化炭素分圧PETCO2で測定）が有意に上昇し、中脳の脳動脈流量が増加して測定可能なほど大きな血管拡張が生じたことを実証することができました。これは，試験群の頭痛と関連していた（p＜0.001）[27]。
研究者らによると，低酸素・高酸素にシフトしたマスクを長時間使用すると，前述の変化も頭痛の原因になるという。さらに、狭いマスクストラップが神経束を圧迫することで、首や頭の部分の頸部神経が刺激されるなど、ストレスや機械的な要因も頭痛の原因となります[66]。
主要研究の分析では、N95マスクと頭痛の関連性を検出することができました。10件の研究のうち6件では、有意な頭痛がN95マスクと関連して現れていた（全研究の60％、図2）。
3.4. 心理的な副作用と危険性
実験的研究によると、サージカルマスクやN95マスクの着用は、心肺機能の低下によるQOL（生活の質）の低下にもつながります[31]。マスクは、使用期間が長くなるにつれて生理的変化や不快感を引き起こすだけでなく、著しい不快感（p＜0.03～p＜0.0001）や疲労感（p＜0.05～0.0001）をもたらすこともあります[69]。
一般的な生理学的影響（セクション3.1）で詳述した血液ガスの高カプニア（CO2の増加）および低酸素（O2の減少）への変化に加えて、マスクは精神運動能力の低下を伴う個人の認知能力の制限（リッカート尺度の調査を用いて測定）、その結果としての反応性の低下（リニアポジショントランスデューサを用いて測定）、および全体的なパフォーマンス能力の低下（Roberge Subjective Symptoms-during-Work Scaleを用いて測定）を引き起こす[29,32,38,39,41]。
マスクはまた、視野の障害（特に地面や地面上の障害物に影響を与える）を引き起こし、さらに、飲食、顔の覆われていない部分に触れる、引っ掻く、掃除などの習慣的な行動を阻害し、意識的にも無意識的にも永久的な妨害、障害、制限として認識される[36]。したがって、マスクの着用は、自由の剥奪、自律性と自己決定の喪失という感覚を伴うことになり、特にマスクの着用はほとんどが他者によって指示・命令されているため、抑えられた怒りや無意識の恒常的な気苦労につながる可能性がある[70,71]。このような整合性、自己決定、自律性への認識された干渉は、不快感と相まって、しばしば実質的な気晴らしの原因となり、最終的には、生理学的なマスクに関連した精神運動能力の低下、反応性の低下、全体的な認知パフォーマンスの低下と結びつく可能性がある。それは、状況の判断を誤るだけでなく、行動が遅れたり、正しくなかったり、不適切だったりすることにつながり、マスク着用者の効果が低下することになる[36,37,39,40,41]。
マスクを数時間使用すると、頭痛、局所的なニキビ、マスクに関連した皮膚の炎症、かゆみ、熱や湿気の感覚、主に頭や顔に影響を与える障害や不快感など、さらに検出可能な悪影響を引き起こすことが多い[19,29,35,36,37,71,72,73]。しかし、頭部と顔面は、敏感な大脳皮質（ホムンクルス）に大きく表れているため、幸福感にとって重要である[36]。
あるアンケート調査によると、マスクは子供だけでなく、大人においても不安や精神的・身体的ストレス反応を引き起こすことが多く、心身症やストレスに関連した病気や抑うつ的な自己体験の増加、参加の減少、社会的引きこもり、健康に関するセルフケアの低下などが見られた[74]。研究対象となったマスク着用者の50％以上が、少なくとも軽度の抑うつ的感情を持っていた［74］。さらに恐怖心を煽り、しばしば誇張されたメディア報道は、これをさらに強める可能性がある。2014年のエボラ出血熱の流行に関連した一般的なメディアの最近のレトロスペクティブな分析では、科学的な真実の内容は、公に発表されたすべての情報のわずか38％であったことが示されました[75]。研究者たちは，合計で28％の情報を挑発的で偏向的なもの，42％をリスクを誇張したものとして分類していました．さらに，メディアのコンテンツの72％は，健康に関するネガティブな感情をあおることを目的としていた。恐怖感は，不安感や人間の原始的な所属欲求と結びついて[76]，医学的・科学的観点からは一部根拠のないと思われる社会的な動きを引き起こしている。
本来、純粋に衛生的な目的で使用されていたマスクは、適合性と擬似的な連帯感の象徴へと変化しています。例えば、WHOは、健康な人が公共の場でマスクを使用することの利点として、マスク着用者への汚名が軽減される可能性があること、ウイルスの拡散防止に貢献しているという意識が持てること、他の対策を遵守するようになることなどを挙げています[2]。
3.5. 精神的な副作用と危険性
先に説明したように、マスクは、死腔容積の増加による着用者の二酸化炭素の蓄積を伴う再呼吸の増加を引き起こし[16,17,18,20](図3)、しばしば統計的に有意な測定可能な血中二酸化炭素(CO2)濃度の上昇を被災者にもたらします[13,15,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28](図2)。しかし、過呼吸につながる変化は、パニック発作の引き金になることが知られている[77,78]。このことから、マスク装着によるCO2の有意に測定可能な増加は、臨床的に意味があると考えられる。
興味深いことに，CO2を吸入することによる呼気誘発試験は，パニック障害や月経前不快感などの不安状態を他の精神医学的臨床像と区別するために用いられる。ここでは、5％のCO2の絶対濃度はすでに15-16分以内にパニック反応を引き起こすのに十分である[77]。通常の呼気中のCO2含有量は約4%である。
マスクを装着した被験者を対象とした実験的研究から、長時間マスクを使用して再呼吸を行うと、呼吸ガスの濃度変化が上記の範囲で4％以上の値になることは明らかである[18,23]。
CO2による青斑核の活性化は、呼吸ガスによるパニック反応の発生に利用される[78,79]。これは、青斑核が、脳幹の制御中枢である植毛性ノルアドレナリンニューロンのシステムの重要な一部であり、適切な刺激や血中ガス濃度の変化に反応して、ストレスホルモンであるノルアドレナリンを放出するからである[78]。
上述した生理学的、神経学的、心理学的な副作用や危険性（第3.1節、第3.3節、第3.4節）から、精神科の症例でマスクを使用する場合には、さらなる問題が派生する可能性がある。認知症、妄想性統合失調症、不安やパニック発作を伴う人格障害だけでなく、閉所恐怖症の要素を持つパニック障害の治療を受けている人は、わずかなCO2の増加でもパニック発作を引き起こしたり、強めたりすることがあるため、マスクの必要性と両立させることは難しい[44,77,78,79]。
精神医学的な研究によると、中等度から重度の認知症患者はCOVID-19の保護手段を理解しておらず、常にマスクを着用するように説得しなければならない[80]。
比較研究によると、統合失調症の患者は、通常の診療を受けている患者（61.6％）に比べて、マスク着用の受け入れ度が低い（同意度54.9％）[81]。マスク着用がどの程度、統合失調症の症状を悪化させるかについては、まだ詳細には研究されていません。
マスクを着用すると、混乱、思考障害、見当識障害（特別な評価尺度とリッカート尺度による標準化された記録、p＜0.05）が観察され、場合によっては最高速度と反応時間（リニアポジション変換器による測定、p＜0.05）の低下が見られた[19,32,36,38,39,40,41]。向精神薬は、精神科患者の精神運動機能を低下させる。このことは、特にマスク着用時の患者の反応能力がさらに低下し、事故に遭いやすくなることと関連して、臨床的に重要な意味を持ちます。
意図しないCO2トリガー麻酔[39]を避けるために、米国疾病管理予防センター（CDC）の基準によれば、継続的なモニタリングの可能性がない固定された医学的に鎮静された患者は、マスクをすべきではない。これは、上述のCO2滞留の可能性があり、意識不明、誤嚥、窒息のリスクがあるからです[16,17,20,38,82,83]。
3.6. 婦人科系の副作用と危険性
重要な変数として、妊娠中の女性の低い血中二酸化炭素濃度は、プロゲステロンによって刺激される呼吸分量の増加によって維持される[22]。妊婦とその胎児にとっては、胎児-母親間の二酸化炭素（CO2）勾配が代謝上必要である。胎児の血液から胎盤を経由して母体循環にCO2を拡散させるためには、母体の血中CO2濃度は胎児の血中CO2濃度よりも常に低くなければならない。
そのため、呼吸抵抗の増加、デッドスペース容積の増加（図3）、呼気中の二酸化炭素（CO2）の滞留などの呼吸生理の測定可能な変化など、上記（3.1項、3.2項）で述べたマスク関連の現象が重要となる。マスク下で二酸化炭素の再呼吸が増えれば、たとえ二酸化炭素の増加が目立たなくても、この現象は、曝露時間の経過とともに増加する胎児と母体の二酸化炭素勾配の障害変数として作用する可能性があり、その結果、妊産婦の補償予備能の低下に関しても、臨床的な関連性が出てくる[20,22,28]。
比較研究では、20分間の運動中にN95マスクを装着した22人の妊婦は、マスクを装着していない22人の妊婦と比較して、平均PtcCO2値が31.3mmHgに対して33.3mmHgと、有意に高い経皮的CO2値を示しました（p = 0.04）[22]。また、妊婦の熱感もマスクを装着した場合に有意に増加し、p＜0.001となった[22]。
また，別の介入研究では，20人の妊婦が安静時と運動時にN95マスク（FFP2相当）で呼吸すると，ガス交換が阻害され，代謝系にさらなるストレスがかかることが示されました[28]。N95マスクを装着した20名の妊婦は，酸素摂取量VO2が約14％（統計的に有意，p＝0.013），二酸化炭素排出量VCO2が約18％（統計的に有意，p＝0.001）減少しました。また，呼気中の酸素および二酸化炭素等価物にも，呼気中の二酸化炭素（FeCO2）の増加（p＜0.001）および呼気中の酸素（FeO2）の減少（p＜0.001）という，対応する有意な変化が記録されており，これらは呼吸器系マスクの閉塞による代謝の変化によって説明された[28]．
マスク装着時間が圧倒的に短い実験では，母親も胎児も，心拍数の統計的に有意な増加，呼吸数と酸素飽和度の値の変化を示さなかった。しかし、妊娠中の女性における長時間のマスク使用の正確な影響は、全体的にまだ不明です。したがって、妊娠中の女性では、サージカルマスクやN95マスクの長時間使用は批判的に見られています[20]。
また、工業的に製造されたマスクに含まれている物質のうち、長時間吸入可能な物質（繊維の成分であるホルムアルデヒドや耳掛けバンドの成分であるチラムなど）が催奇形性を持つかどうかは不明である[20,84]。
3.7. 皮膚科学的な副作用と危険性
閉じた皮膚の上に着用する衣服とは異なり、マスクは口や鼻に近い体の部分、すなわち呼吸に関わる部分を覆う。
必然的に、これは測定可能な温度上昇をもたらすだけでなく[15,44,85]、呼気の凝縮による湿度の深刻な上昇をもたらし、その結果、口腔周囲および鼻腔周囲の自然な皮膚環境をかなり変化させる[36,61,82]。また、赤み、pH値、皮膚上皮からの水分損失、水和物の増加、皮脂の分泌量が著しく増加する[73]。既往の皮膚疾患は、これらの変化によって永続するだけでなく、悪化する。一般に，皮膚は感染症やニキビにかかりやすくなる。
ある実験的研究の著者は、20人の健康なボランティアがたった4時間マスクを着用しただけで、サージカルマスクでもN95マスクでも、皮膚のバリア機能が阻害されたことを証明することができた[73]。さらに、温かく湿った環境のため、マスクの外側と内側に細菌（バクテリア、真菌、ウイルス）が蓄積されます[86,87,88,89]。それらは、臨床的に重要な真菌、細菌、ウイルスの感染症を引き起こす可能性があります。2020年からドイツのロベルト・コッホ研究所（RKI）のセンチネル研究でライノウイルスの検出数が異常に増加していることも、この現象を示していると考えられる[90]。
さらに、進化的にそのような刺激に適応していない皮膚の領域は、機械的ストレスの増大にさらされる。全体として、上述の事実は、ニキビ、顔面の発疹、かゆみの症状などのマスク関連の有害な皮膚反応を伴う好ましくない皮膚科学的影響を引き起こす[91]。
中国の研究グループは、542人の被験者にN95マスクを使用した際の皮膚の炎症とかゆみを報告し、発生した皮膚の損傷と暴露時間の間に相関関係があることを示した（6時間/日以下で68.9%、6時間/日以上で81.7%）[92]。
ニューヨークで行われた研究では，COVID-19パンデミックの際に医療従事者がサージカルマスクタイプとN95マスクを頻繁に着用した場合の影響を343人の無作為抽出サンプルで評価しました。マスクを着用すると、参加者の71.4％に頭痛が生じ、さらに23.6％に眠気、51％に検出可能な皮膚損傷、53％にニキビが生じた[37]。
一方で、特にマスクを頻繁に着脱する場合には、剪断力により鼻や頬骨に直接的な機械的皮膚病が発生する[37,92]。
その一方で、マスクは不自然に湿った暖かい皮膚局所環境を作り出す[29,36,82]。実際、科学者たちは、被験者が1時間にわたってマスクを着用した別の研究で、覆われた顔面領域の湿度と温度が大幅に上昇したことを実証することができました[85]。マスクの下の相対湿度はセンサー（Atmo-Tube, San Francisco, CA, USA）で測定した。顔面部の湿度と温度の感覚は，他の身体部位よりも幸福感にとって重要である[36,44]。そのため、マスク下での不快感が増す可能性がある。さらに、温度の上昇は細菌の最適化を促進する。
また、マスクの圧力は、顔のリンパや血管の流動生理を阻害し、その結果、皮膚機能の障害が増大し[73]、最終的には着用者全体の最大53％にニキビが発生し、着用者全体の最大51％にその他の皮膚の炎症が発生します[36,37,82]。
他の研究者は、観察研究でN95マスクを着用した322人の参加者を調査し、副作用として最大59.6%にニキビ、51.4%にかゆみ、35.8%に赤みを検出した[72]。
さまざまなマスク（コミュニティーマスク、サージカルマスク、N95マスク）を着用した1393人のうち最大19.6％（273人）で、ある研究ではかゆみが客観的に認められ、9％では重度のかゆみも認められた。アトピー性素因（アレルギー傾向）は、かゆみのリスクと相関していました。使用期間は、かゆみのリスクと有意に関連していた（p＜0.0001）[93]。
2020年に行われた別の皮膚科学的研究では、876人のマスク使用者の96.9％が、すべてのタイプのマスク（コミュニティマスク、サージカルマスク、N95マスク）の使用者の96.9％が、かゆみの有意な増加（7.7％）、眼鏡の曇り（21.3％）、顔面紅潮（21.3％）、言葉の乱れ（12.3％）、呼吸困難（35.9％）を伴う有害な問題を確認しています（p＜0.01）[71]。
マスクの下でニキビ[37,72,91]の発生率が増加する以外に、ホルムアルデヒド（繊維の成分）やサイラム（耳バンドの成分）など、工業的に製造されたマスク（サージカルマスクやN95）の成分に対する過敏症に関連して、接触性湿疹や蕁麻疹[94]が一般的に記述されている[73,84]。有害物質であるサイラムは、元々は殺虫剤や腐食剤であるが、ゴム産業では最適化促進剤として使用されている。ホルムアルデヒドは殺生物剤で発がん性があり、業界では消毒剤として使用されています。
長期間のマスク使用後に、炎症後または色素性接触皮膚炎の結果として、孤立した永久的な色素沈着が皮膚科医によって記述されている[72,91]。
3.8. 耳鼻咽喉科および歯科における副作用および危険性
マスクの悪影響に関する歯科界からの報告があり、それは「マスク・マウス」と呼ばれている[95]。歯肉炎（歯茎の炎症）、口臭（口臭）、カンジダ症（カンジダ・アルビカンスによる粘膜の真菌感染）、口唇炎（唇の炎症）、特に口角の炎症、さらには歯垢や虫歯の誘発は、マスクの過剰で不適切な使用に起因するとされています。これらの口腔疾患の主な誘因は、唾液の流れが悪くなることによるドライマウスの増加と、マスク下で開いた口からの呼吸の増加です。口呼吸は、表面の脱水と唾液流量（SFR）の減少を引き起こします[95]。ドライマウスはマスク着用が原因であることが科学的に証明されています[29]。マスクを着用しているときに開いた口で呼吸するという悪い習慣は、そのような呼吸パターンが、特にマスクを通して吸い込むときに増加する呼吸抵抗を補うため、もっともらしいと思われる[60,61]。また、皮膚科的副作用（セクション3.7）ですでに説明した、皮膚フローラが変化した外皮の水分[71,73,85]は、口唇や口角の炎症（口唇炎）の説明として責任があるとされている[95]。これは明らかに、マスクによる自然な状態の逆転が病気を促進していることを示している。口腔内の外部乾燥を伴う生理的な内部湿潤が、外部湿潤を伴う内部乾燥に変わるのである。
耳鼻咽喉科医は最近、46人の患者にN95マスクの使用による新しいタイプの刺激性鼻炎を発見した。彼らは、マスク着用者に内視鏡検査と鼻腔洗浄を行い、その後、病理学的に評価した。臨床的な問題は標準化された質問票で記録されました。その結果、マスクによる鼻炎、粘膜のかゆみや腫れ、くしゃみの増加などが統計的に有意に認められた（p＜0.01）。内視鏡的には、分泌物の増加と、粘膜刺激の引き金となるマスクのポリプロピレン繊維を吸い込んだ証拠が示された[96]。
221人の医療従事者を対象とした研究では、耳鼻咽喉科医がマスク使用者の33％に音声障害を客観視した。声の障害を測定するVHI-10スコア（1～10）は，これらのマスク使用者で平均5.72高くなった（p＜0.001で統計的に有意）。マスクは音響フィルターとして機能し、過度に大きな音声を誘発するだけでなく、乱れのない音声に必要な圧力勾配がマスクによって損なわれるため、声帯協調性の障害を誘発するようです[43]。研究者たちは今回の調査結果から、マスクは新たな音声障害を引き起こしたり、既存の音声障害を悪化させたりする潜在的なリスクがあると結論づけた。
3.9. スポーツ医学的な副作用と危険性
文献によると、心血管の最適化や酸素摂取能力の向上に関するマスクのパフォーマンス向上効果は証明されていません。
例えば、実験的な参考研究（1グループ12名）では、高地トレーニングを模したとされるトレーニングマスク（ETM：elevation training mask）は、呼吸筋のトレーニング効果しかありませんでした。しかし、マスク着用者は、運動中の酸素飽和度の値（SpO2％）が有意に低く（マスク着用者のSpO2は94％、対してマスクなしは96％、p＜0.05）[33]、これは死腔容積の増加と呼吸時の抵抗の増加によって説明できます。酸素飽和度の測定値は、マスク着用者のグループでは正常値よりも有意に低く、これは臨床的な関連性を示しています。
健康なアスリートにおける呼吸筋の適応効果が証明されていることから[33]、マスクが呼吸生理学を阻害する効果があることは明らかである。
ウェイトリフティング選手のマスク使用に関する別の介入研究では、注意力の低下（質問票記録、リッカート尺度）とセンサーで検出可能な運動の最大速度の低下（いずれもp<0.001で有意）という統計的に有意な影響が記録され、研究者はスポーツにおけるマスク使用にはリスクがないわけではないと結論づけています。また、副次的な知見として、特殊な重量挙げ運動（「バックスクワット」）を行った際に、マスクを装着していないグループと比較して、マスクを装着したグループでは、わずか1分間の運動で、酸素飽和度SpO2の有意な低下が検出されました（p < 0.001）[32]。マスクが化学的パラメータである酸素飽和度SpO2を病的な方向（下限値95％）にシフトさせる傾向が証明されたことは、トレーニングをしていない人や病気の人には臨床的な意味があるかもしれません。
スポーツ医学では、呼吸器系のデッドスペースの容積が大きいほど、二酸化炭素（CO2）の滞留量が増加し、血液中のCO2分圧が上昇することが確認されています[14]。
実際、運動時にマスクを装着しているときのデッドスペースによるCO2滞留も実験的に証明されています。16人の健康なボランティアを対象に，N95マスクを装着して短時間の有酸素運動を行ったときの効果を検証した。その結果、呼気終末二酸化炭素分圧（PETCO2）がプラス8mmHg（p＜0.001）と有意に上昇することが判明しました[24]。最大負荷時のマスク着用者の血中二酸化炭素（CO2）の増加は、サージカルマスクでプラス14％CO2、N95マスクでプラス23％CO2であったが、これらの値は病理学的範囲に強く接近していたため、病気になる前の人や高齢者、子供には臨床的に十分な効果があると考えられた[24]。
8人の中年被験者（19〜66歳）を対象とした興味深い耐久試験では、運動の前後にマスク下のO2とCO2のガス含有量を測定しました。安静時でさえ、マスク下の酸素利用率はマスクなしの場合よりも13％低く、二酸化炭素（CO2）濃度は30倍高かった。ストレス下（Ruffierテスト）では、マスク下の酸素濃度（％O2）はさらに3.7％大きく低下し、二酸化炭素濃度（％CO2）はさらに20％大きく上昇した（p＜0.001で統計的に有意）。これに対応して、被検者の血液中の酸素飽和度（SpO2）も97.6から92.1%へと有意に低下しました（p<0.02）[18]。酸素飽和度(SpO2)が92%まで低下し、通常の限界値である95%を明らかに下回ったことは、臨床的に重要であり、健康に悪影響を及ぼすものと分類されます。
これらの事実は、マスクの使用が、スポーツにおける低酸素症や過呼吸につながる上述の効果を誘発することを示しています。したがって、WHOおよび米国ジョージア州の疾病管理予防センター（CDC）は、運動時にマスクを着用しないよう勧告しています[82,97]。
3.10. 社会的・社会学的な副作用と危険性
チリで行われた医療従事者を対象とした研究の結果によると、マスクは音響フィルターのように作用し、過度に大きな声で話すことを誘発する。これは音声障害の原因となる[43]。話し声の大きさの増加は、マスク着用者によるエアロゾル生成の増加にも寄与する[98]。Aerodynamic Particle Sizer（APS、TSI、モデル332、TSI Incorporated、Minnesota, MI, USA）で測定されたこれらの実験データは、非常に関連性が高い。
さらに、マスク着用者は、音声の明瞭性が損なわれるため、日常生活での正常な交流が妨げられ[45]、その結果、お互いに近づきたくなる。
この結果、一般の人々の優先順位が歪められ、COVID-19パンデミックに関連して推奨されている対策が打ち消されることになります。WHOは、社会的距離を置くことと手指衛生を中程度のエビデンスで優先し、弱いエビデンスでマスクの着用を推奨していますが、特に個人が少なくとも1mの物理的距離を保つことができない状況では、このような対策が必要です[3]。
マスクの下で顔の表情が認識できなくなることによる非言語的コミュニケーションの乱れは、不安感、落胆感、麻痺感、さらには孤立感を増大させ、精神障害者や聴覚障害者にとっては非常に大きなストレスとなります[16]。
専門家は、マスクが人間のコミュニケーション（言語的、非言語的）の基本を乱すと指摘しています。マスクによって顔の認識が制限されると、感情的なシグナルが抑制されてしまいます。したがって、マスクは社会的な相互作用を阻害し、笑顔や笑いのポジティブな効果を消し去ると同時に、ネガティブな感情もマスクの下では明らかにならないため、誤解の可能性を大幅に高めてしまうのです[42]。
マスクの使用による医師と患者の関係の崩壊を伴う共感知覚の低下は、すでに無作為化研究に基づいて科学的に証明されています（統計的に有意、p = 0.04）[99]。この研究では、1030人の患者を対象に、相談エンパシーケア測定値、Patient Enablement Instrument (PEI)スコア、および満足度評価尺度が評価されました。516人の医師は、終始マスクを着用していたため、患者への共感度が低下し、動的な関係による健康促進の効果が損なわれていました。これらの結果は、マスクによる対人相互作用と人間関係のダイナミクスの乱れを示しています。
2020年8月に発表されたWHOの「地域における子どもへのマスク使用に関するガイダンス」では、子どもへのマスク使用のメリットは、社会的・コミュニケーション的な懸念を含む潜在的な有害性と比較して検討しなければならないと指摘されています[100]。
広範囲にわたるパンデミック対策が、社会的、文化的、心理的な相互作用が低下した社会生活の機能不全につながるという懸念は、他の専門家からも表明されています[6,7,8,42]。
3.11. 社会・産業医学的な副作用と危険性
熱感、湿り気、息切れ、頭痛などのマスク特有の訴えに加え、様々な生理現象が記録されている。心肺能力の低下（最大血中乳酸反応の低下など）[15,19,21,23,29,30,31]や，マスク下の呼気終末と空気中の酸素と二酸化炭素の変化が血中で測定された[13,15,18,19,21,22,23,24,25,27,28,29,30,31,32,33,34]。有意な変化は，マスクを装着してわずか数分後に測定可能となり，場合によっては，マスク下の吸入空気のO2濃度がマイナス13％，CO2濃度が30倍という大きさに達した（p < 0.001）[18]。観察された変化は統計的に有意であっただけでなく，臨床的にも重要であり，被験者はマスクを装着した後に病的な酸素飽和度を示した（p < 0.02） [18]。
サージカルマスクを装着して軽い運動（6分間の歩行）を行った際の息切れは、プロスペクティブな実験的介入研究において44人の健常者に統計的有意性をもって記録されている（p＜0.001）［101］。ここでは、主観的な視覚的アナログスケールを用いて苦情が評価された。
2011年に行われた別の研究では、27人の被験者が長時間使用すると、すべてのテスト対象のマスクで、不快感と疲労感が有意に増加しました（p<0.0001）[69]。
これらの症状は、職業上のマスク着用者にさらなるストレスをもたらし、したがって、疲労感との関連で、呼吸数や心拍数、血圧、疲労感の増加をさらに増大させる植物性交感神経の活性化によって引き起こされる自己永続的な悪循環に寄与している[16,20,35,83]。
他の研究では、マスクの心理的・身体的影響が、疲労感、不満、不安の増大を介して、仕事のパフォーマンスのさらなる低下（Roberge Subjective Symptoms-during-Work Scale、1～5のリッカート尺度で測定）につながることが示された[58,102,103]。
また、他の研究では、マスクを長時間装着すると、生理的・心理的な障害が生じ、その結果、仕事のパフォーマンスが低下した[19,36,58,69]。呼吸器系保護具の実験では、デッドスペースの容積が350mL増加すると、作業可能時間が約-19%減少し、さらには作業効率が低下する。-さらに，呼吸の快適性が約18％低下する（主観的な評価尺度で測定）[58]。また、マスクの着脱や交換により、作業時間や作業の流れが中断され、短縮される。仕事のパフォーマンスの低下は、上述のように見つかった文献（特にセクション3.1とセクション3.2）に記録されているが、さらに詳細に定量化されていない[36,58]。
サージカルマスクタイプやN95防護具は、頭痛、呼吸困難、ニキビ、皮膚の炎症、かゆみ、覚醒度の低下、精神的パフォーマンスの低下、湿り気や熱感などの副作用を医療従事者に頻繁に引き起こしていた[19,29,37,71,85]。また、他の研究では、特別な調査票やリッカート尺度を用いて測定された、ユーザーの主観的な、仕事のパフォーマンスを低下させるようなマスク関連の障害についても記述されている[15,21,27,32,35,43,66,67,68,72,96,99]。
3.7項の皮膚科学では、マスクで覆われた顔面領域で平均1.9℃の有意な温度上昇（34.5℃以上）を実証した論文を紹介しました（p < 0.05）[85]。敏感な大脳皮質（ホムンクルス）での表現が比較的大きいため、顔の温度感覚は他の体の部位よりも幸福感に決定的な影響を与える[36,44]。そのため，マスクを装着したときの不快感は，より強く感じられる。興味深いことに、我々の分析では、8つの研究のうち7つの研究で、マスク下の物理的変数である温度上昇と症状である呼吸障害の複合的な発生が認められ、88%で相互に有意に測定された発生が認められました。また、マスク下の温度上昇が有意に測定されたものと、疲労が有意に測定されたものが、関連する主要研究の50％（6論文中3論文、図2）で組み合わされていることがわかりました。これらの温度上昇と呼吸障害や疲労の症状とのクラスター化した関連性は、検出されたマスク下の温度上昇の臨床的な関連性を示唆している。最悪のケースでは、特にCOPD、心不全、呼吸不全がある場合には、前述の影響が互いに強化され、体調不良につながる可能性があります。
また、マスクによって引き起こされる障害や不快感の合計は、注意力散漫の原因にもなります（心理的障害も参照）。これらは、精神運動能力の低下、反応性の低下、全体的な認知能力の低下（これらはすべてマスク着用の病態生理学的影響である）[19,29,32,39,40,41]と相まって、危険を認識できず、その結果、仕事中の事故や回避可能なミスにつながる可能性がある[19,36,37]。ここで特に注目すべきは、リッカート尺度（1～5）で測定したマスクによる無気力感（p＜0.05）、思考力の低下（p＜0.05）、集中力の低下（p＜0.02）である[29]。したがって、労働衛生規則はそのようなシナリオに対して対策を講じている。ドイツの労働災害保険（DGUV）は、呼吸保護具に関する正確で広範な規制を設けており、着用時間の制限、作業強度のレベル、定義された指導義務などを文書化している[104]。
労働者を保護するためのさまざまなタイプのマスクに関して多くの国で規定されている基準や規範も、労働衛生の観点からは重要である[105]。例えばドイツでは、他の国際的な国のマスクに対して非常に厳しい安全仕様が定められている。これらは着用者の保護に関する要件を規定している[106]。これらすべての基準とそれに伴う認証手続きは、一般市民に強制的にマスクを導入することで、ますます緩和されていった。このことは、パンデミック対策期間中、仕事や学校の分野でもコミュニティマスクなどの非認証マスクが大規模に長期間使用されたことを意味します[107]。最近では、2020年10月にドイツ社会傷害保険（DGUV）が、コミュニティマスクの使用時間制限をフィルタリングハーフマスクと同じにすることを推奨しています。すなわち、1日120分×3シフトまでとし、間に30分の回復休憩を入れることとしています。ドイツでは、FFP2（N95）マスクは75分間着用し、その後30分間の休憩を取らなければなりません。また、職業的に使用される呼吸器については、専門の医師による追加の適合性検査が義務づけられ、規定されています[104]。
マスク論文翻訳②Is a Mask That Covers the Mouth．．．
3.12. 着用者および環境に対する微生物学的影響。異物・自己汚染
マスクは水分を保持する原因となる[61]。サージカルマスクやコミュニティーマスクの濾過性能の低さや不適切な使用、さらにはそれらの頻繁な再使用は、感染リスクの増大を意味する[108,109,110]。抗体、補体系、防御細胞、病原体を抑制するものなどの保護機構が粘膜上に存在しないマスクによって、あるいはマスク内で作られた温かく湿った環境は、細菌や真菌などの様々な病原体の成長が妨げられず、したがって理想的な成長と繁殖の場となり[88]、ウイルスの蓄積も可能にしてしまう[87]。温かく湿度の高いマスクの微気候は、マスクの上や下にさまざまな細菌の蓄積を促し[86]、細菌の密度はマスクの着用時間に比例して高くなります。マスクを着用してわずか2時間後には、実験的観察研究において病原体密度がほぼ10倍に増加する[87,89]。
微生物学的および疫学的観点から見ると、日常的に使用されているマスクには汚染のリスクがある。これは外部からの汚染だけでなく、自己汚染としても起こりうる。一方では、対流によって細菌が吸い込まれたり、マスクに付着したりします。一方で、鼻咽頭からの潜在的な感染物質は、呼吸中にマスクの外側と内側の両方に過剰に蓄積される[5,88]。これは、汚染された手との接触によってさらに悪化する。マスクは細菌を含んだ呼吸によって常に貫通しており、病原体の繁殖率は粘膜の外側の方が高いため、潜在的な感染性病原体はマスクの外側と内側に過剰に蓄積されます。マスクの内外には、大腸菌（検出された全細菌の54％）、黄色ブドウ球菌（検出された全細菌の25％）、カンジダ（6％）、クレブシエラ（5％）、腸球菌（4％）、シュードモナド（3％）、エンテロバクター（2％）、ミクロコッカス（1％）など、かなり深刻な、病気を引き起こす可能性のある細菌や真菌が大量に検出されることさえある[88]。
別の微生物学的研究では、細菌の黄色ブドウ球菌（検出された全細菌の57％）と真菌のアスペルギルス（検出された全真菌の31％）が、調査した230枚のサージカルマスクの支配的な細菌であることが判明した[86]。
6時間以上の使用後、医療従事者が着用していた148枚のマスクからは、アデノウイルス、ボカウイルス、呼吸器シンシチアルウイルス、インフルエンザウイルスの順に検出されました[87]。
この観点からは、水分がこれらの潜在的な病原体を毛細管現象によってマスク上や内部に微小な液滴の形で分散させ、呼吸のたびにエアロゾルによる自己および外部からの汚染という意味でのさらなる増殖を引き起こすことも問題となる[35]。この点に関しては、マスクが環境中の微粒子の生成に比例して不均衡に関与し、驚くべきことに、マスクをしていない人よりもはるかに多くの微粒子を生成することも文献から知られています[98]。
マスクをしている被験者は、呼吸時、会話時、咳をした時のいずれにおいても、マスクをしていない人よりもサイズ0.3～0.5μmの小さな粒子を有意に多く空気中に放出することが示されています（布製、サージカル、N95マスク、Aerodynamic Particle Sizer, APS, TS, model 3329で測定）。[98]. 2020年からのドイツRKIのセンチネル研究でライノウイルスの検出数が増加したこと[90]は、この年に一般の人々が公共の場で一貫してマスクを使用していたことから、この現象をさらに示していると考えられます。
3.13. 疫学的な結果
この論文で述べられているマスクの副作用や危険性の可能性は、さまざまなタイプのマスクの研究に基づいています。これには、日常生活で一般的に使用されているサージカルマスクタイプやN95/KN95（FFP2相当）などの業務用マスクだけでなく、当初使用されていた地域用の布製マスクも含まれています。N95の場合、NはNational Institute for Occupational Safety and Health of the United States（NIOSH）の略で、95は少なくとも0.3μmまでの微粒子に対する95％の濾過能力を示している[82]。
一般の人がマスクを使用する際の大きなリスクは、ウイルス感染に対する保護に関して、特に自己防衛力が強いと誤って思い込んでしまうことです。感染リスクを軽視することは、ソースコントロールの側面を軽視するだけでなく、他のデメリットにもつながる可能性があります。一般市民にマスクが広く普及していることについて、専門家による肯定的な説明はかなり多いのですが [111]、真剣かつ明白な科学的報告のほとんどは、マスク着用の一般的義務は誤った安心感を与えると結論づけています [4,5]。しかし、このことは、WHOによれば、マスク着用よりも効果が高いとされている、社会的距離を置くことや手指衛生といった対策が軽視されていることにつながります[2,112]。研究者たちは、実験的に、マスクを着用すると誤った安心感を得て、より危険な行動をとってしまうという統計的に有意な証拠を提示することができました[112]。
多くの国の意思決定者は、2020年3月のパンデミックの初期に、症状のない人は医療用マスクを使用してはいけないと国民に伝えていましたが、これは誤った安心感を与えるものでした[113]。この勧告は最終的に多くの国で変更されました。少なくともドイツは、一般的な布製のマスク（コミュニティ・マスク）のようなある種のマスクの着用者は、SARS-CoV-2の感染から自分や他人を守るためにマスクに頼ることはできないと指摘した[114]。
しかし、科学者たちは、パンデミックの範囲内で布製マスクを使用する根拠がないと訴えるだけでなく[16,110]、布製マスクの粒子の透過性の高さと、それがもたらす潜在的な感染リスクについても言及しています[108,109]。粒子寸法が0.3μm以上の場合に97%の透過性を持つ通常の布製マスクは、44%の透過性を持つ医療用タイプの手術用マスクとは対照的です。一方、N95マスクは、実験室での実験では、0.3μm以上の粒子に対して0.01%未満の透過率となっている[108,115]。
病院や外来診療所での臨床現場では、WHOのガイドラインでは、強くエアロゾルを発生させる対策を除いて、患者の治療全体に対してインフルエンザウイルス用のサージカルマスクのみを推奨しており、そのためにはN95タイプのより細かいフィルターのマスクが提案されています。しかし、WHOが特定のマスクタイプを推奨しているのは、医療分野における質の高い研究が不足しているため、完全にエビデンスに基づくものではありません[108,109,116,117]。
実験室での実験（エビデンスレベルIIaの研究）では、サージカルマスクとN95マスクの両方が、ウイルスを含まないエアロゾルを用いたSARS-CoV-2とインフルエンザウイルスに対する防御に欠陥があることが実証されています[118]。本研究では、FFP2相当のN95マスクは、サージカルマスクよりも保護性能が有意に高かった（8～12倍の効果）が、どちらのマスクタイプも、コロナウイルスおよびインフルエンザウイルスに対する信頼性の高い、仮説に基づいた保護性能を確立しなかった。どちらのタイプのマスクも，直径0.08～0.2μmのエアロゾル粒子に妨げられずに透過することができた。0.06～0.14μmのSARS-CoV-2病原体[119]も、0.08～0.12μmのインフルエンザウイルスも、残念ながらマスクの孔径よりかなり小さい[118]。
N95マスクの0.3μmまでのフィルタリング能力[82]は、通常、サージカルマスクやコミュニティマスクでは達成できません。しかし、直径が0.09～3μmのエアロゾル液滴は、ウイルスの輸送媒体として機能すると考えられています。これが医療用マスクを40％も貫通してしまうのです。また、多くの場合、顔とマスクの間のフィット感が悪く、その機能と安全性がさらに損なわれている[120]。マスクにエアロゾルの飛沫が蓄積することも問題です。ウイルスなどのナノ粒子を吸着するだけでなく[6]、吸ったり吐いたりするときの気流に沿って、さらに運ばれてしまうのです。さらに，マスクの下でも起こるように，温度が上昇するとエアロゾルの液滴が物理的に崩壊するプロセスが説明されている[15,44,85]．このプロセスでは，微細な水滴のサイズがウイルスの直径まで小さくなることがある[121,122]。マスクは、より大きなエアロゾル液滴をろ過するが、ウイルスそのものや、そのような0.2μm未満の潜在的にウイルスを含む小さなエアロゾル液滴を保持することはできず、したがってウイルスの拡散を阻止することはできない[123]。
同様に、N95マスクとサージカルマスクのin vivoでの比較研究では、インフルエンザウイルス感染率に有意な差はありませんでした[124,125]。この結果は、非自然環境下では布製マスクでもウイルスのないエアロゾルが得られるという実験室での有望な結果とは対照的ですが[126]、自然な生体内環境下では、静電効果に基づく布製マスクの有望なろ過機能も湿度の上昇により急速に低下することに留意する必要があります[127]。最近、一般に市販されているさまざまなマスクをスイスの繊維研究所でテストしたところ、ほとんどのタイプのマスクでエアロゾルのろ過が不十分であることが確認された。テストした8種類の再利用可能な布製マスクのうち1種類を除くすべてのマスクで、EN149に準拠したろ過効果は、1μmの粒子に対して常に70%未満でした。使い捨てマスクでは、テストした8種類のマスクのうち半分だけが、1μmの粒子の70%を保持するのに十分なろ過効率を持っていました[128]。
最近の実験では、マスクをしている人（サージカルマスク、N95マスク、布製マスク）は、マスクをしていない人に比べて、呼吸時、会話時、咳をした時のいずれにおいても、0.3～0.5μmの大きさの粒子を有意に、かつ比例して小さくして空気中に放出することが実証されています[98]。これによると、マスクはネブライザーのような役割を果たし、非常に細かいエアロゾルの生成に貢献している。しかし、物理的な理由により、小さな粒子は大きな粒子よりも速く、遠くまで広がります。この実験的参考研究で特に興味深かったのは、単層の布製マスクを装着した被験者が呼吸時に放出する粒子（さまざまなサイズ）の数が、装着していない人に比べて合計384％も多かったという結果でした[98]。
問題につながるのは、前述したマスク自体の機能的な弱点だけではなく、その使用方法も同様である。これにより、誤った安心感を得るリスクが高まります。文献によると、衛生的に正しいマスクの使用は決して直感的なものではないため、医療従事者と一般人の両方がマスクを使用する際に間違いを犯しています。全体として、医療従事者の65％、一般人の78％がマスクを間違って使用していると言われています[116]。サージカルマスクやN95マスクでは、熱による不快感や皮膚の炎症を伴う着用感の低下により、使用規則の遵守が損なわれ、十分に守られていません[29,35,116,129]。これは、デッドスペース（特にN95マスクの下）による二酸化炭素の蓄積によって悪化し、その結果、頭痛が起こると言われている[19,27,37,66,67,68,83]。心拍数の増加、かゆみ、湿った感じ[15,29,30,35,71]も使用中の安全性と品質の低下につながる（社会的・職業的健康の副作用と危険性も参照）。このような理由から、（日常的な）マスクは、病院や医院の厳格な衛生規則には及ばない一般の人々にとっては、一般的な感染症のリスクであるとさえ考えられている：このように、安全であると思われていることが、安全性のリスクそのものとなっている［5］。
WHOが委託したエビデンスレベルIaのメタアナリシスでは、インフルエンザウイルスのパンデミック予防という文脈でのマスクの効果は実証されませんでした[130]。14の無作為化比較試験では、実験室で確認されたインフルエンザ感染の伝播の減少は示されなかった。ウイルス種（インフルエンザとコロナ、上記参照）の大きさや分布経路が似ていることから、このデータはSARS-CoV-2にも転用可能である[118]。それにもかかわらず、ある研究では、時折のマスク着用と十分な手洗いを組み合わせることで、インフルエンザの感染がわずかに減少した[131]。しかし、この研究では手指衛生とマスクを分離することができなかったため、前述のデータを考慮すると、保護効果はむしろ手指衛生に起因すると考えられる[131]。
最近発表されたデンマークの大規模な前向き比較研究では、SARS-CoV2への感染率に関して、マスク着用者と非着用者を比較したところ、両グループ間に統計的に有意な差は見られなかった[132]。
3.14. 小児への副作用と危険性
小児は特に脆弱であり、不適切な治療や追加の危害を受ける可能性が高いかもしれない。成人に対して記述されている潜在的なマスクの副作用は、子供に対してもより有効であると考えることができます（3.1節から3.13節までを参照：生理学的な内部障害、神経学的障害、心理学的障害、精神医学的障害、皮膚科学的障害、耳鼻咽喉科学的障害、社会学的障害、職業・社会医学的障害、微生物学的障害、疫学的障害、さらに図2と図3を参照）。
小児の呼吸には特に注意が必要で、酸素要求量が多いこと、中枢神経系の低酸素感受性が高いこと、呼吸予備能が低いこと、気道が狭く、内腔が狭くなると抵抗が大きくなることなどから、重要で脆弱な生理学的変数となっている。鼻や上唇を刺激することで起こる潜水反射は、酸素不足になると呼吸停止から徐脈を引き起こします。
現在、子どもに使用されているマスクは、幾何学的寸法を小さくして製造された大人用のマスクばかりで、この目的のための特別なテストも承認もされていなかった[133]。
イギリスの実験的研究では、8歳から11歳の小学生100人が、特に身体を動かしているときに、マスクによって熱感（p＜0.0001）や呼吸障害（p＜0.03）が頻繁に発生し、そのため身体を動かしているときに24％の子どもが保護具を外していた[133]。このマスク実験の除外基準は、肺疾患、心血管障害、閉所恐怖症であった[133]。
シンガポールの科学者は、有名な雑誌「nature」に掲載されたレベルIbの研究で、FFP2マスクをわずか5分間装着した7歳から14歳の子ども106人の吸気および呼気のCO2レベルが上昇し、呼吸生理学の障害を示したことを明らかにした[26]。
しかし、小児の呼吸生理学の障害は、長期的には疾患に関連した結果をもたらす可能性があります。わずかに上昇したCO2レベルは、心拍数、血圧、頭痛、疲労、集中力の低下を引き起こすことが知られている[38]。
喘息、気管支炎、嚢胞性線維症、先天性心疾患、肺気腫などの心肺疾患、運動誘発性喘息、下気道感染症（過去2週間以内の肺炎、気管支炎）、不安障害、糖尿病、高血圧、てんかん／発作性疾患など、身体を動かすことで悪化する可能性のある疾患などです。運動誘発性喘息、下気道感染症（過去2週間以内の肺炎、気管支炎）、不安障害、糖尿病、高血圧、てんかん／発作性障害、医学的、整形外科的、神経筋的疾患による身体的障害、急性上気道炎または症候性鼻炎（鼻閉、鼻水、くしゃみ）、マスクの装着に影響を与える変形を伴う状態（例． g., マスクの装着に影響を与えるような変形を伴う状態（例：顔の毛量が多い、頭蓋顔面の変形など）。)
また、前述（3.3項）のように、神経疾患においてマスクの影響が考えられることも強調しておきたい。
科学的な調査では、マスクもフェイスシールドも、46％の子ども（80人中37人）に恐怖心を与えました。医師がマスクを着用するかどうかを子どもたちに選択させると、49％の子どもたちが拒否しました。子供たちは両親とともに、医師がフェイスバイザーを着用することを望んでいる（p < 0.0001で統計的に有意）[134]。
ドイツで何万人ものマスクをしている子供たちを対象とした最近の観察研究では、25,930人の子供たちのうち、頭痛（53％）、集中力の低下（50％）、無気力（49％）、学習障害（38％）、疲労感（37％）などの訴えを客観的に評価することができた。観察された子供のうち，25%が新たに不安を発症し，悪夢まで見るようになった[135]。子どもの場合、環境によって生成された脅威のシナリオは、マスクを介してさらに維持され、場合によってはさらに強化され、このようにして既存のストレスが強化される（潜在的な恐怖の存在） [16,35,136,137]。
これは、ひいては、心身症やストレス関連の病気の増加につながる可能性がある[74,75]。例えば、ある評価によると、マスク着用者の60％が、1から最大10までのスケールで最高グレードの10のストレスレベルを示した。調査対象となったマスク着用者のうち、ストレスレベルが10段階中8以下だったのは10％以下であった[74]。
子どもは特別なグループと考えられているため、WHOは2020年8月に地域における子どものマスク使用に関する別のガイドラインも発行しており、限られたエビデンスを考慮して、子どもへのマスク使用のメリットとマスク使用に伴う潜在的な有害性を比較検討する必要があることを、政策立案者や国家機関に明示的に助言しています。これには、実現可能性や不快感のほか、社会的・コミュニケーション上の懸念も含まれます[100]。
専門家によると、マスクは人間のコミュニケーションと感情の交換の基礎を遮断し、学習を妨げるだけでなく、笑顔や笑い声、感情の模倣によるポジティブな効果を子どもたちから奪うことになる[42]。ウイルス対策としてのマスクの有効性については議論の余地があり，子どもたちに広く使用するためのエビデンスも不足している。この点については，ドイツのブレーメン大学の科学者が論文「2.0 and 3.0」で詳しく述べている[138]。
3.15. 環境への影響
WHOの推計によると、月に8900万枚のマスクが必要とされており、コロナ・パンデミックの下では世界的にマスクの生産量は増加し続けるだろう[139]。ポリプロピレン、ポリウレタン、ポリアクリロニトリル、ポリスチレン、ポリカーボネート、ポリエチレン、ポリエステルなどのポリマーで使い捨てのサージカルマスクなどが構成されているため[140]、リサイクルや廃棄の戦略がない場合、特にヨーロッパ以外の地域では、環境の観点からも世界的な課題の増加が予想されます[139]。前述の使い捨てポリマーは、海洋環境に至るまでのすべての水循環を汚染するプラスチックおよびプラスチック粒子の重要な供給源であることが確認されている[141]。
重大な健康被害要因は、食物連鎖に分解された後のマイクロプラスチックの形でのマスク廃棄物によってもたらされる。同様に、汚染された巨視的な使い捨てマスクの廃棄物は、特に微視的に分解される前は、侵入性病原体の観点から、微生物（原生動物、細菌、ウイルス、真菌）の広範な媒体となる[86,87,88,89,142]。生物学的に汚染された日常生活用マスク材料の適切な廃棄は、欧米諸国においても十分に規制されていない。
4. 考察
多岐にわたる分野で発見された潜在的な劇的で望ましくない影響は、パンデミック対策の観点から一般市民のマスクに関する世界的な決定の一般的な範囲を示している。発見された文献によると、科学的に記録されたマスク着用者の心理的、社会的、身体的レベルでの明らかな悪影響がある。
WHOや欧州疾病予防管理センター（ECDC）のような上級機関も、米国ジョージア州の疾病予防管理センター（CDC）やドイツのRKIのような国家機関も、一般市民に対するマスクのプラス効果（人口におけるCOVID-19の蔓延率の減少という意味で）を健全な科学データで立証していません[2,4,5]。
エビデンスに基づく医療という科学的に確立された基準に反して、国内外の保健当局は、マスクの着用を義務付けることで安全性を誤魔化しているにもかかわらず、公共の場でのマスクについて理論的な評価を発表しています[5,112,143]。
感染症の疫学的観点から見ると、日常的に使用されているマスクには、汚染された手を介してなど、着用者が内側と外側の両方から自己汚染するリスクがあります[5,16,88]。さらに、マスクは呼気に浸され、鼻咽頭や周囲の空気からの感染物質がマスクの外側と内側に蓄積される可能性がある。特に、重篤な感染症の原因となる細菌や真菌が挙げられますが[86,88,89]、ウイルスも含まれます[87]。2020年からのドイツRKIのセンチネル研究におけるライノウイルスの検出の異常な増加[90]は、この現象を示している可能性がある。したがって、さらなる調査による解明が望まれる。
マスクは、一般の人が使用する場合、病院の標準化された衛生規則を一般の人が守ることができないため、科学者によって感染のリスクがあると考えられている[5]。その上、マスク着用者（サージカルマスク、N95マスク、布製マスク）は、マスクをしていない人よりも相対的に小さな粒子（サイズ0.3～0.5μm）を吐き出し、マスクの下では話し声が大きくなるため、マスク着用者による微細なエアロゾル生成の増加がさらに増幅される（ネブライザー効果）[98]。
現代の歴史を見ると、すでに1918年から1919年、1957年から58年、1968年、2002年のインフルエンザ・パンデミック、2004年から2005年のSARS、そして2009年のインフルエンザでは、日常的に使用されているマスクは、ウイルス感染シナリオとの戦いにおいて期待された成功を収めることができなかったことがわかる[67,144]。このような経験から、2009年には早くも、日常的なシナリオではマスクはウイルスに対して有意な効果を示さないという科学的研究がなされた[129,145]。その後も、科学者や研究機関は、ウイルス性の呼吸器感染症からユーザーを安全に保護するにはマスクは不適当であると評価している[137,146,147]。病院での使用においても、サージカルマスクはウイルスに対する保護の強い証拠がない[67]。
もともとは、外科医の息や主に細菌の飛沫汚染から傷口を守るための有用な知識から生まれたものですが[144,148,149]、近年、特にアジアでは、日常的な使用方法が大きく間違っているため、マスクは目に見えて誤用されています[150]。重要なことに、社会学者のBeckは1992年に早くもマスクをリスクのある化粧品と表現しています[151]。残念ながら、マスクには悪循環が内在している。厳密に言えば、マスクは象徴的にしか保護できず、同時に感染の恐怖を表しているのだ。この現象は、主要メディアが絶えず助長する集団的な恐怖を煽ることで強化されています[137]。
今日では、マスクは、ウイルスの大流行時に一般の人々にとって一種の心理的サポートとなり、不安を軽減した上での移動の自由を約束している。また、自己防衛ではなく「利他の心」から「ソースコントロール」の意味でマスクを使用することを推奨している[152]が、多くの国の規制当局だけでなく、国民にも人気がある。現在のパンデミックにおいてWHOがマスクを推奨しているのは、純粋に感染学的なアプローチであるだけでなく、一般の健康な人々にとってもメリットがあることを明確にしているからである。特に、マスク着用者の潜在的なスティグマの軽減、ウイルスの拡散防止に貢献しているという実感、他の対策の遵守を促すことなどが挙げられています[2]。
最近のデータによると、SARS-CoV-2感染の検出は、マスクの普及とは直接関係がないようだということがわかっています。SARS-CoV-2に感染しているグループと感染していないグループを比較したレトロスペクティブな研究では、マスクを使用する習慣に違いはなく、両グループの被験者の約70％が常にマスクを着用し、さらに14.4％が頻繁にマスクを着用していました[143]。
デンマークで約6000人の参加者を対象に実施され、2020年に発表されたマスク着用に関する前向き研究では、マスク着用者3030人とマスクなしの参加者2994人を比較したところ、SARS-CoV-2の感染率に統計的な有意差は見られませんでした（p = 0.38）[132]。
実際、ウイルス感染症の場合、マスクは期待されたよりも効果が低いだけでなく、生物学的、化学的、物理的、心理的に望ましくない副作用がないわけではないようです[67]。したがって、一部の専門家は、善意の非専門家はかなり危険であると主張している[6]。
大規模な集団におけるマスク着用の一般的な副作用について説明したのは、皮膚科の同僚が初めてでした。温度、湿度の上昇や機械的な刺激を伴うマスクの単純で直接的な物理的、化学的、生物学的影響は、着用者の最大60％にニキビを引き起こした[37,71,72,73,85]。その他にも、湿疹、皮膚の損傷、全体的な皮膚バリア機能の低下などが顕著に記録されています[37,72,73]。
このようなマスク使用の直接的な影響は、他の器官系に影響を及ぼす更なる有害な影響の重要な指針となります。
我々の研究では、様々な医学分野において、科学的に検証された多数の統計的に有意なマスクの悪影響、特に、非常に複雑な呼吸のプロセスに対する破壊的な影響と、身体の呼吸生理学およびガス代謝に対する悪影響を特定した（図2および図3参照）。呼吸生理学とガス交換は、人体の健康維持のためのバランスを維持する上で重要な役割を果たしている [136,153]。我々が見つけた研究によると、マスクを装着することでほぼ2倍になる死腔容積と2倍以上になる呼吸抵抗（図3）[59,60,61]により、呼吸サイクルごとに二酸化炭素の再呼吸が起こり[16,17,18,39,83]、健康な人の場合はほとんどが閾値以下であるが、病気の人の場合は血中の二酸化炭素分圧（PaCO2）が一部病的に上昇する[25,34,58]。発見された主要な研究によると、これらの変化は反射的に呼吸の頻度と深さを増加させ[21,23,34,36]、生理的なフィードバック機構を介して呼吸筋の仕事を対応的に増加させる[31,36]。このように、当初想定されていたように、マスク使用による純粋にポジティブなトレーニングではないのである。これにより、血液中の酸素飽和度SpO2がサブリミナル的に低下することが多く[23,28,29,30,32]、死腔容積の増加や呼吸抵抗の増加によってすでに低下しています[18,31]。
一方では血液中の酸素飽和度O2の低下[18,23,28,29,30,32]、他方では二酸化炭素(CO2)の増加[13,15,19,21,22,23,24,25,26,27,28]が、心拍数の増加[29,30,35]や呼吸数の増加[15,21,23,34]など、ノルアドレナリン系のストレス反応の増加につながり、場合によっては血圧の大幅な上昇も見られます[25,35]。
パニックを起こしやすい人では、ストレスによるノルアドレナリン性交感神経の活性化は、脳幹の青斑核の二酸化炭素（CO2）メカニズムを介して部分的に直接行われるが[39,78,79,153]、通常の方法では、延髄のソリタリウス核の化学感受性ニューロンを介して行われる[136,154]。帯状核[136]は脳幹の最深部に位置し，ニューロンの呼吸・循環制御の入り口となっている[154]。ここで酸素（O2）の血中濃度が低下すると，頸動脈の化学受容体を介して交感神経軸が活性化される [155,156]。
マスク着用時に生じるような血液ガスの閾値以下の変化でさえ、中枢神経系のこれらの制御センターに反応を引き起こす。したがって，マスクは，着用者の血液中の酸素と二酸化炭素のわずかな変化を介して，影響を受ける脳の重要な制御センターに直接的な反応を引き起こすのである[136,154,155]。
呼吸の乱れと、高血圧症、睡眠時無呼吸症候群、メタボリックシンドロームなどの心肺疾患との関連性は、科学的に証明されている[56,57]。興味深いことに，酸素/O2血中濃度の低下，および二酸化炭素/CO2血中濃度の上昇は，交感神経系のストレス反応の主な引き金と考えられている[38,136]。髄質にあるソリタリウス核の前述の化学物質感受性ニューロンは、主な責任ある制御センターであると考えられている[136,154,155]。したがって、長時間のマスク着用による臨床的影響は、慢性的なストレス反応を強め、メタボリックシンドロームにつながる代謝への悪影響を及ぼすと考えられる。我々が見つけたマスクの研究では、このような疾患に関連した呼吸ガス（O2とCO2）の変化[38,136]は、マスクを着用することですでに達成されていることが示されている[13,15,18,19,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]。
低酸素、交感神経反応、レプチン放出の間の関連性は、科学的に知られています[136]。
さらに重要なのは、呼吸が他の身体機能に影響を及ぼすこと [56,57] であり、ポジティブな感情や意欲を生み出す精神も含まれます [153] 。神経心理生物学的な研究から得られた最新の知見によると、呼吸は物理的な変数を制御するために調節される機能（フィードバック・メカニズム）だけでなく、むしろ独立して高次の脳センターに影響を与え、その結果、心理的および他の身体的機能や反応を形成するのにも役立つことが示されている[153,157,158]。マスクは着用者の呼吸を妨げたり、加速させたりするので、ホリスティック医学やヨガで用いられる健康増進のための呼吸の原則[56,57]に完全に反している。最近の研究によると、乱れのない呼吸は幸福感や健康的な活動に不可欠であるが[157,159]、マスクはこれに反する。
このように、マスクを介して低酸素（酸素飽和度の低下）と過呼吸（二酸化炭素濃度の上昇）の方向に血液ガスが大きく変化する結果、正常な範囲を超えなくても、臨床的に重要な影響を人間の生体に与える可能性があります。
最新の科学的知見によると、低酸素症や過呼吸症への血液ガスの変化は、巨視的・微視的なレベルでの即時的・心理的・生理的な反応だけでなく、体の様々な細胞における分子細胞レベルでの遺伝子発現や代謝にも影響を与えます。これにより、マスクが身体の生理学に劇的な破壊的介入を行うことが、細胞レベルに至るまで明らかになる。例えば、過呼吸と低酸素様効果の両方を通じた低酸素誘導因子（HIF）の活性化などである[160]。HIFは、細胞内の酸素供給を調節し、適応反応に関連するシグナル伝達経路を活性化する転写因子である。例えば、HIFは幹細胞を阻害し、腫瘍細胞の成長と炎症プロセスを促進する[160]。今回の研究で初めて包括的に報告されたマスクの低酸素・過呼吸促進効果に基づき、特にマスクの長期的かつ過剰な使用により、細胞内レベル（HIF-a）に至るまで潜在的な破壊的影響が想定される。したがって、マスク着用者は、脳中枢を介した植物性の慢性ストレス反応に加えて、細胞レベルでの代謝にも悪影響を及ぼす可能性があります。日常生活の中でマスクを使い続けることを考えると、今後の研究対象としても興味深いものがあります。
潜在的に上昇したCO2レベルと好ましくない呼吸用空気組成への長期的な暴露が疾病を促進する効果があるという事実は、早くから認識されていた。1983年の時点で、WHOは「シック・ビルディング症候群」（SBS）を、室内に住む人々が特定の原因や疾患を伴わずに、滞在時間とともに増加する急性疾患関連の影響を経験する状態として記述している[161,162]。この症候群は，ほとんどの時間を室内で過ごし，しばしばCO2濃度が副次的に上昇している人々に影響を与え，心拍数の増加，血圧の上昇，頭痛，疲労感，集中力の低下などの症状が現れやすい[38,162]。我々が見つけたマスク研究に記載されている不満（図2）の中には，驚くべきことに，シックハウス症候群の症状と似ているものがある[161]．温度、空気中の二酸化炭素濃度、頭痛、めまい、眠気、かゆみなどもシックハウス症候群に関与しています。一方で、マスクは、それ自体が、より長期間使用された場合、シックハウス症候群について説明されているような効果の原因となりうる。一方で、空調の効いた建物内でマスクを着用した場合、特に室内でのマスク着用が義務付けられている場合には、これらの影響をさらに強める可能性もあります。それでも、いくつかの研究では、マスク着用者の収縮期血圧の値が高くなる傾向が見られたが[21,31,34]、統計的な有意性は2つの研究でしか見られなかった[25,35]。しかし、マスク着用者に関連する心拍数の上昇、頭痛、疲労感、集中力の問題については、より関連性の高い有意な証拠が見つかり（図2）、マスク着用の臨床的妥当性が示されました。
科学的な結果や知見によると、マスクは健康な人だけでなく、病気の人にも測定可能な有害な影響を及ぼし、その関連性は使用期間が長くなるほど高くなるようです[69]。閾値以下の低酸素と高過呼吸を伴うマスクの一般人口への普及がもたらす長期的な影響、さらには高血圧、睡眠時無呼吸症候群、メタボリックシンドロームなどの心肺系生活習慣病への悪化の可能性について、さらなる研究が必要である。太った人、睡眠時無呼吸症候群患者、オーバーラップ型慢性閉塞性肺疾患患者の血中二酸化炭素（CO2）濃度は、日常的に使用しているマスクによってさらに上昇する可能性があります。肥満度が高いだけでなく、睡眠時無呼吸症候群も、これらの患者の日中の過呼吸と関連しています（マスクなしの場合でも）[19,163]。このような患者にとって、過呼吸は罹患率の高い重篤な疾患のリスクの増加を意味し、過剰なマスク使用によってさらに増加する可能性がある[18,38]。
交感神経ストレスの活性化によるハイパーカプニア誘発効果は、女性の場合、サイクルフェーズに依存している。プロゲステロンのメカニズムによって制御され、黄体期の血圧上昇によって測定される交感神経の反応はかなり強くなる [164]。これはまた、二酸化炭素（CO2）の増加に関連するマスクの望ましくない効果に対して、健康な女性と病気の女性の感度が異なるという結果になるかもしれない。
我々のレビューでは、若くて健康な人であっても、マスクによって引き起こされる身体的・心理的なマイナスの変化を客観視することができた。
物理的および化学的パラメータは、ほとんどのケースで正常値を超えていませんでしたが、統計的に有意に測定され（p < 0.05）、病的な範囲に傾いていました。それらは身体的な障害を伴っていました（図2参照）。閾値以下の刺激に長期間さらされると、病的な変化を引き起こす可能性があることはよく知られています。一度だけの大量の障害だけでなく、慢性的に持続する閾値以下の刺激にさらされると、しばしば病気になります[38,46,47,48,50,51,52,53,54]。科学的に繰り返し測定可能な物理的・化学的マスク効果は、しばしば典型的な主観的愁訴や病態生理学的現象を伴っていた。これらが同時に、かつ一緒に起こることが多いということは、マスク下症候群を示している。
図2は、マスクに依存した重要な生理的、心理的、身体的および一般的な病理学的変化をまとめたもので、これらが同時に頻繁に起こることは注目に値する。実験的研究の定量的評価の枠組みの中で、我々は実際に、マスク使用時に観察される疲労と酸素欠乏の副作用の統計的に有意な相関関係をp<0.05で証明することができた。さらに、科学的研究では、さらなる望ましくない影響が頻繁に、同時に、かつ共同で発生していることがわかった（図2）。このような同時多発的な悪影響の統計的に有意な関連性は、すでに一次研究で報告されている[21,29]。マスク下の温度上昇という物理的パラメータと呼吸障害という症状の複合的な発生は，関連する9件の研究のうち7件（88％）で検出された。マスク下の酸素飽和度の低下と呼吸障害の症状についても同様の結果が得られ、8つの研究のうち6つの研究で同時に検出された（67％）。N95マスク使用時の二酸化炭素の上昇は、11編の論文のうち9編（82％）で同時に検出された。N95マスク使用時の酸素低下についても同様の結果で、11本の主要論文のうち8本（72％）で同時共起が検出された。また、N95マスクの使用は、当該主要10論文中6論文（60％）で頭痛と関連していた。マスク使用時の物理的パラメータである温度上昇と湿度については、これらのパラメータを有意に測定した6つの研究のうち6つの研究で、100％複合的に発生していました（図2）。
これらの症状は、マスク着用者において複合的に記述されており、大部分の症例で単独では観察されなかったため、異なる分野の多数の論文で一貫して提示されていることから、一般的なMask-Induced Exhaustion Syndrome (MIES)と呼ぶことにした。これらには以下のものが含まれ、主に統計的に有意（p＜0.05）に証明された病態生理学的変化と主観的愁訴が、上述のように組み合わせて起こることが多い（3.1節から3.11節、図2、図3、図4も参照）。
図4. マスク誘発性疲労症候群（MIES）の構成要素としての好ましくないマスクの影響。化学的、物理的、生物学的影響、および器官系への影響はすべて、発見された科学文献に統計的に有意な結果が記載されています（図2）。ここで、眠気という用語は、調査された科学文献に記載されている質的な神経学的障害を要約するために使用されている。
- デッドスペース容積の増加 [22,24,58,59] （図3、セクション3.1およびセクション3.2）。
- 呼吸抵抗の増加［31,35,61,118］（図3、図2：コラム8）。
- 血中二酸化炭素の増加［13,15,19,21,22,23,24,25,26,27,28］（図2：コラム5）。
- 血中酸素飽和度の低下［18,19,21,23,28,29,30,31,32,33,34］（図2：第4欄）。
- 心拍数の増加[15,19,23,29,30,35]（図2：第12欄）。
- 心肺能力の低下 [31] （セクション3.2）。
- 疲労感［15,19,21,29,31,32,33,34,35,69］（図2：コラム14）。
- 呼吸数の増加[15,21,23,34]（図2：コラム9）。
- 呼吸困難、息切れ［15,19,21,23,25,29,31,34,35,71,85,101,133］（図2：第13欄）。
- 頭痛[19,27,37,66,67,68,83]（図2：コラム17）。
- めまい［23,29］（図2：コラム16）。
- 湿熱感［15,16,22,29,31,35,85,133］（図2：第7欄）。
- 眠気（質的な神経学的欠損）［19,29,32,36,37］（図2：コラム15）。
- 共感知覚の低下[99]（図2：コラム19）。
- にきび、かゆみ、皮膚病変を伴う皮膚バリア機能の低下[37,72,73]（図2：コラム20～22）。
これらの結果から、健康な人に見られる効果が、病気の人では、病気の重さに応じて代償メカニズムが低下するか、あるいは疲弊してしまうために、より顕著になることが推測できます。マスクの測定可能な病理学的影響を持つ患者を対象としたいくつかの既存の研究は、この仮定を支持している[19,23,25,34]。ほとんどの科学的研究では、測定／調査におけるマスクへの曝露時間は、現在のパンデミック規制や条例の下で一般市民に期待されているよりも（総着用時間と使用時間との関係で）大幅に少ないものでした。
曝露時間の制限は、3.11項の産業医学ですでに述べたように、今日多くの分野でほとんど観察されていないか、故意に無視されています。以上のことから、特に患者や高齢者に見られるマスクの悪影響は、一部のマスク研究で発表されているよりも、長期間使用することでより深刻で悪影響を及ぼす可能性があるという結論に達しました。
医師の立場からすると、（マスクを着用しなければならないという）社会的プレッシャーや自分の居場所を確保したいという欲求から、マスクの影響が健康に顕著な悪影響を及ぼすまで自分のニーズや懸念を抑えてしまう子供や大人に助言することも難しいかもしれません[76]。とはいえ、息切れ、めまい、立ちくらみが生じた場合には、遅くともすぐにマスクの使用を中止すべきである[23,25]。このような観点から、意思決定者や当局が情報を提供し、指導義務を明確にし、雇用者、教師、その他監督や世話をする義務のある人に適切なトレーニングを提供することは賢明であると思われる。また、応急処置に関する知識を再確認し、それに応じて拡大することも可能である。
高齢者、肺疾患のハイリスク患者、心疾患患者、妊婦、脳卒中患者は、肺活量や心肺機能が低下している可能性があるため、N95マスクの安全性について医師に相談することをお勧めします[23]。マスク着用時の前述の症状の発生と年齢との相関関係が統計的に証明されている[19]。参照文献によると、心肺機能が低下している患者は、マスク使用により重篤な呼吸不全に陥るリスクが高いとされています[34]。継続的な医学的モニタリングの可能性がなければ、綿密なモニタリングなしにマスクを着用すべきではないと結論づけることができる。米国喘息・アレルギー学会は、COVID-19パンデミックに関して、中等度および重度の肺疾患を持つ人々にマスクの使用を注意するようすでに勧告しています[165]。重度の過体重者、睡眠時無呼吸症候群患者、オーバーラップ型COPD患者は、過呼吸になりやすいことが知られているため、マスクを多用すると深刻な健康被害を受けるリスクグループでもあります[163]。これは、マスクがさらにCO2を滞留させる可能性があるため、患者の血液ガスや呼吸生理学に破壊的な影響を与えるだけでなく、長期的にはさらに深刻な健康被害につながる可能性があるからです。興味深いことに、動物実験では、過呼吸に伴うCO2の増加は、気管支の収縮を伴う気道平滑筋の収縮を引き起こす[166]。この効果は、マスクを装着した肺疾患患者に見られる肺機能低下を説明することができる（セクション3.2）[23,34]。
透析を必要とする腎不全の患者は、入手可能な文献によれば、マスク要件を免除する可能性のある候補者である[34]。米国ジョージア州の疾病管理予防センター（CDC）の基準によれば、自力でマスクを外せない病人や無力な人は、マスク着用義務を免除されるべきである[82]。
子どもはマスクに対してさらに敏感に反応すると想定できるので、てんかん患者（発作の引き金となる過呼吸）の子どもにはマスクは禁忌であるという文献があります[63]。小児科の分野では、心理学的、精神医学的、社会学的影響に記載されているマスクの症状にも特別な注意を払う必要があり、素因がある場合にはCO2再呼吸によってパニック発作が引き起こされる可能性があり、また閉所恐怖症が強化される可能性もあります[77,78,79,167]。マスクに関連した言語的[43,45,71]・非言語的コミュニケーションの障害、つまり社会的相互作用の障害は、特に子供にとって深刻である。マスクは社会的相互作用を制限し、肯定的な知覚（微笑みや笑い）や感情の模倣を阻害する[42]。マスクによる思考力低下、注意力低下、めまいなどの軽度から中等度の認知障害が証明されており[19,23,29,32,36,37,39,40,41,69]、心理学的・神経学的影響[135]、学校や公共・非公共交通機関の周辺でマスクを義務付ける場合には、事故のリスクが高まる可能性についても考慮すべきである（労働衛生上の副作用と危険性も参照）[19,29,32,36,37]。マスクに関する小児の研究で言及されている除外基準（小児の障害、セクション3.14参照）[26,133]は、病気の子供たちを保護するために、科学的知見に基づいて、これらの子供たちを一般的なマスクの義務から除外する場合にも適用されるべきである。学校に拡大された包括的なマスク義務の長期的な社会学的、心理学的、教育的な結果は、健康な子供の心理的、身体的な発達に関しても予測できない[42,135]。興味深いことに、ドイツ・ブレーメン大学の論文2.0の6ページ目のコロナ論文によると、子どもたちは「感染する頻度が低く、病気になる頻度も低く、致死率はゼロに近く、感染を引き継ぐ頻度も低い」とされている[138]。ドイツ・ブレーメン大学の論文3.0によると、現実の環境下で実施された研究で、子供の感染症がほとんどなく、罹患率がほとんどなく、死亡率がほとんどなく、伝染性が低いだけという結果のエンドポイントを持つ研究は、明らかに多数派です[138]。最近のドイツの観察研究（報告した小児科医5600人）でも、子供のCOVID-19感染症の発生率は驚くほど低いことが示された[168]。SARS-CoV-2の成人への子供の感染は、疑いのある1例のみで検討されているが、両親も多数の接触者がおり、職業柄ウイルス感染の暴露要因があったため、確実に証明することはできなかった。このケースでは、子供が感染の発生に大きく貢献しているという一般メディアの見出しは、逸話的なものと考えられます。
妊婦の場合、労作時や安静時に長時間マスクを使用することは、これに関する研究がほとんど行われていないため、非常に重要であると考えられています[20]。母体の血液中にCO2が蓄積される可能性のある死腔換気の増加についての明確な科学的証拠がある場合には、胎児を保護するために、肉体的ストレスを受けた場合と同様に、妊婦による1時間以上のマスクの使用は避けるべきである[20,22]。過呼吸を促すマスクは、この場合、胎児と母体のCO2勾配の交絡因子として作用する可能性がある（3.6項）[20,22,28]。
3.5節で引用した精神医学的副作用（不安やパニック発作を伴う人格障害、閉所恐怖症、認知症、統合失調症）に関する文献によれば、マスクを行う場合は、メリットとデメリットを十分に考慮した上で行うべきである。パニック発作の回数や重症度を誘発する可能性に注意を払うべきである[77,78,79]。
頭痛持ちの患者では、マスクの長期使用により症状の悪化が予想される（セクション3.3.神経系の副作用も参照）[27,66,67,68]。マスク使用時に血中の二酸化炭素（CO2）が増加する結果、中枢神経系で血管拡張が起こり、血管の拍動が減少する[27]。これに関連して，構造的MRIによって血中CO2の増加が閾値以下で，なおかつ正常な範囲内で脳容積の増加を示した放射線学的実験も興味深い。7人の被験者を対象に、再呼吸による血中二酸化炭素の増加を行った結果、二酸化炭素濃度の中央値は42mmHg、四分位範囲は39.44mmHgとなり、通常の値が32～45mmHgであることを考えると、閾値以下の増加にしか相当しない。この実験では、動脈内CO2濃度の上昇下で測定可能な脳実質容積の有意な増加（p＜0.02）と、それに伴う髄液腔の減少（p＜0.04）が見られたが、これは、頭蓋骨内の総容積が常に変わらないというMonroe-Kellyの教義に完全に従ったものである。著者らは、脳容積の増加は、CO2増加による脳血管の拡張による血液容積の増加の表れであると解釈した[169]。マスクをしていても、このように等しく閾値以下の二酸化炭素（CO2）の増加がもたらす結果[13,15,18,19,22,23,25]は、頭蓋骨内に病的変化（動脈瘤、腫瘍など）があり、それに伴う血管の変化[27]や、特にマスクをしながらの長時間の曝露による脳容積の移動[169]がある人にとっては不明ですが、血液ガスに関連した容積の移動が起こるため、大きな関連性があると考えられます。
死腔容積の増加を考慮すると、CO2以外の他の呼吸用空気成分の長期的かつ増加した蓄積と再呼吸も、子供でも老人や病気の人でも説明がつかない。呼気には250以上の物質が含まれており，その中には窒素酸化物（NO），硫化水素（H2S），イソプレン，アセトンなどの刺激性・毒性ガスが含まれている[170]。窒素酸化物[47]や硫化水素[46]については、低濃度であっても慢性的な曝露であれば、疾患に関連する病理学的な影響が環境医学の分野で報告されている[46,47,48]。呼気中の揮発性有機化合物のうち、量的にはアセトンとイソプレンが圧倒的に多いが、アリルメチルスルフィド、プロピオン酸、エタノール（細菌由来のものもある）についても言及すべきである[171]。このような物質が、マスクの下やマスクによって作られたデッドスペースの容積（図3）の中で互いに化学反応したり、マスクの組織自体と化学反応したりするのかどうか、また、これらの物質や考えられる反応生成物がどのくらいの量で再呼吸されるのかは、まだ明らかにされていない。上述の血液ガスの変化（O2の低下とCO2の上昇）に加えて、これらの影響は好ましくないマスクの効果に関しても役割を果たす可能性がある。この点についてはさらなる研究が必要であり、特にマスクを長期間、どこでも使用する場合には関心が高い。
WHOは、独自の布製マスクを生産している個々の企業やコミュニティを統合することで、社会的・経済的な利益を得られる可能性があると見ています。サージカルマスクや個人用保護具が世界的に不足していることから、これを収入源として捉え、布製マスクの再利用によりコストや廃棄物を削減し、持続可能性に貢献できると指摘しています[2]。このような布製マスクの認証手続きの問題に加えて、広範囲にわたるマスクの義務のために、マイクロ粒子やナノ粒子の形をした繊維（人工）物質、その中には体内で分解できないものもあり、慢性的に異常なまでに吸入によって体内に吸収されていることにも言及しておく必要があります。医療用マスクの場合、ポリプロピレン、ポリウレタン、ポリアクリロニトリル、ポリスチレン、ポリカーボネート、ポリエチレン、ポリエステルなどの使い捨てのポリマーを挙げるべきである[140]。耳鼻咽喉科医は、鼻炎を伴う異物反応の感覚で粘膜反応を起こしているマスク着用者の鼻粘膜から、すでにこのような粒子を検出することができました[96]。コミュニティ・マスクの場合、上記の物質に加えて、繊維産業からの他の物質も加えられている可能性が高い。身体は異物反応の一環として、気道や肺胞のマクロファージやスカベンジャー細胞を通じてこれらの物質を吸収しようとするが、それによって毒素の放出やそれに対応した局所的・全身的な反応が、それらを分解しようとする失敗の中で起こる可能性がある[172]。永久的な長期使用（24/7）による広範囲な呼吸保護は、少なくとも理論的な観点からは、第三世界で有機粉塵に慢性的に曝された繊維労働者（ビシン症）からすでに知られているように、マスクに関連した肺障害[47]、さらには全身性障害につながる危険性も潜在的に含んでいる [172]
一般市民に対しては、科学的な角度から、特に子供たちを未認証のマスクや不適切な使用による被害から守るために、産業医学における呼吸保護に関する長年の知識を活用する必要がある。
複数の素因や感受性を考慮せず、普遍的に未定義で拡張されたマスクの必要性は、各個人のユニークな特性に焦点を当てた、ますます重要になる個別化医療の主張と矛盾している[173]。
我々のスコーピングレビューの結果によれば、マスクのトピックに関するシステマティックレビューが必要である。一次研究では、特に認知・神経心理学的パラメータの評価において、運用上の弱点がしばしば見られた。今後は、コンピュータを用いたテスト方法が有効であろう。また、マスク研究は、呼吸保護具の使用が特に危険なサブグループを調査し、定義することを将来の目標とすべきである。
5. 制限事項
悪影響に焦点を当てた我々のアプローチは、Villalonga-OlivesとKawachi[12]に沿ったものである。このような弁証法的な選択的質問を行うことで、他の方法では隠されていたかもしれない新しい洞察を得ることができる。我々の文献検索では、マスクの有害なマイナス効果に焦点を当て、特に特定の患者グループに対するリスクを指摘しました。そのため、マスクのポジティブな効果のみを提示した論文は、このレビューでは考慮しなかった。
マスク使用時に無害な結果を示した研究をまとめるためには、異なる研究目的のレビューを参照する必要があり、その際には利益相反の可能性に注意を払わなければならない。負の効果を欠いて我々が除外した研究の中には、方法論的な弱点を示したものがある（小規模で均一でない実験群、コロナの制約によりマスクがなくても対照群がないなど）[174]。言い換えれば、出版物に負の付随効果が記載されていなければ、マスクには正の効果しかないとは限らないということです。負の効果が文献に記載されていないだけで、負の効果の数は我々のレビューが示唆するよりも多い可能性が十分にあります。
我々は1つのデータベースしか検索していないので、マスクの負の効果に関する論文の数は我々が報告した数よりも多いかもしれない。
マスクの種類ごとの特徴的な効果をより詳細に説明するためには、それぞれのマスクの特殊なデザインに関する科学的データが十分ではありませんでした。現在のパンデミックの状況では、大規模なマスク着用が義務づけられているため、この分野での研究の必要性は依然として高いと思われます。
さらに、本稿で評価した実験では、測定パラメータや研究変数が必ずしも統一されておらず、研究によっては、異なる健康状態にある被験者の安静時やストレス時のマスクの影響を考慮しています。したがって、図2は妥協点を示しています。マスクの使用に関する一次研究の結果は、部分的にはパラメータの自然な変動は見られませんでしたが、多くの場合、症状と生理学的変化の間に明確な相関関係が見られたため、統計的な相関分析は必ずしも必要ではありませんでした。その結果、58％の研究で酸素欠乏と疲労の統計的に有意な相関が認められた（p＜0.05）。他のパラメーターについても、統計的に有 意な相関関係の証拠は、以前に一次試験で示されて いる[21,29]。
COVID-19パンデミックで最も多く使用された個人用粒子状物質防護具は、N95マスクである[23]。N95マスクは、その特性（フィルター機能は優れているが、気道抵抗が大きく、デッドスペースの容積が他のマスクよりも大きい）から、このような防護具の負の影響を他よりも明確に強調することができる（図3）。したがって、発見された研究の中でN95マスクが比較的頻繁に検討・評価されていること（定量的に評価された44件のうち30件、68％）は、我々の研究課題の枠組みの中では有利であるとさえ言える。とはいえ、市場で販売されているコミュニティ・マスクは、サージカル・マスクやN95マスクなど、科学的な研究でよく調べられている保護具に似てきていることには注意が必要です。というのも、コミュニティ・マスクの多くのメーカーやユーザーは、専門的な基準（サージカル・マスク、N95/FFP2）に近づけようと努力しているからです。コミュニティ・マスクに関する最近の研究結果によると、呼吸生理学的には医療用マスクと同様の効果があることが示されています。最近発表された論文では、布製マスク（コミュニティ・マスク）も運動時に着用者の二酸化炭素PtcCO2の測定可能な増加を引き起こし、この効果はサージカル・マスクに非常に近いものでした[21]。
本論文で引用した研究のほとんどは、観察期間と装着期間が短いものでした（マスク装着時間の調査範囲は、5分[26]から12時間[19]でした）。また、最大観察期間が推定2カ月間とされた研究は1件のみであった[37]。したがって、より長い装着期間におけるマスクの実際の悪影響は、我々の研究で示されたものよりも顕著であるかもしれない。
6. 6.結論
一方で、マスク着用期間の延長を推奨する意見は依然として理論的なものが多く、個々の症例報告やモデル計算に基づく妥当性の議論、有望なin vitro実験結果があって初めて支持されるものである。さらに、SARS-CoV-2に関する最近の研究では、世界のCOVID-19集団死亡率が平均よりも低い場所では、補正された感染致死率（IFR）の中央値が0.10％であると計算できたことから、従来の想定よりも感染力[175]と症例死亡率の両方が大幅に低いことが示されている[176]。また、2020年10月上旬にWHOは、COVID-19は発病者の約0.14%が死亡するとの予測を公表しましたが、これは流行性インフルエンザの0.10%と比較して、やはり予想よりもはるかに低い数値でした[177]。
その一方で、マスクの副作用は臨床的に重要です。
我々の研究では、マスクによって生じる可能性のある望ましくない、負の副作用にのみ焦点を当てました。マスクに関連した複合的な変化を示す有効な有意差が認められ（p＜0.05、n≧50）、効果が有意に測定されたそれぞれの研究において、異なる副作用が集中的かつ共通して発生していることがわかりました（図2）。一次試験の定量的評価では、低酸素の副作用と疲労の症状との間に、p＜0.05の統計的に有意な相関があることを示すことができた。文献を調べると、健康な人も病気の人も、マスク誘発性疲労症候群（MIES）を経験する可能性があり、典型的な変化や症状は、呼吸死腔容積の増加[22,24,58,59]、呼吸抵抗の増加[31,35,60, 61]、血中二酸化炭素の増加[13,15,17,19,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,35]、血中酸素飽和度の低下[18,19,21,23,28,29,30,31,32,33,34]、心拍数の増加[23,29,30,35]、血圧の上昇[25,35]、心肺能力の低下[31]、呼吸数の増加[15, 21,23,34,36]、息切れ・呼吸困難 [15,17,19,21,23,25,29,31,34,35,60,71,85,101,133]、頭痛 [19,27,29,37,66,67,68,71,83]、めまい [23,29]、熱感・しめつけ感 [17,22,29,31,35,44,71,85,133]、集中力の低下 [29]、思考力の低下 [36,37]。眠気[19,29,32,36,37]、共感知覚の低下[99]、皮膚バリア機能の低下[37,72,73]、かゆみ[31,35,67,71,72,73,91,92,93]、にきび、皮膚病変、炎症[37,72,73]、全体的な疲労感や疲労感の自覚[15,19,21,29,31,32,34,35,69]がありました（図2、図3、図4参照）。
マスクの着用は、生理学的パラメータの正常値からの臨床的な逸脱を一貫して引き起こすわけではないが、科学的な文献によれば、サブリミナルな影響と病理学的な方向への顕著なシフトを伴う長期的な効果により、臨床的な関連性のある病理学的な結果が予想されるという。マスク着用時に記録されている血中二酸化炭素の増加[38,160]、心拍数の増加[55]、呼吸数の増加[56,57]など、正常値を超えていないが持続的に繰り返される変化については[13, 15,17,19,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,34,35]（図2）、高血圧[25,35]、動脈硬化や冠状動脈性心臓病、神経疾患の長期的な発生が科学的に明らかになっています[38,55,56,57,160]。疾患や疾患に関連する状態を引き起こす、長期的な影響を伴う慢性的な低用量の暴露によるこの病的損傷の原理は、すでに環境医学の多くの分野で広範に研究され、説明されている[38,46,47,48,49,50,51,52,53,54]。我々が発見した事実と相関関係によれば、長時間のマスク着用は、血液ガスの変化によって誘発される慢性的な交感神経のストレス反応を引き起こし、脳の中枢によってコントロールされる可能性がある。これにより、免疫抑制、メタボリックシンドローム、心血管疾患、神経疾患などが誘発されることになります。
レビューされたマスクの文献には、長期的な影響の可能性を示す証拠だけでなく、マスク着用時間の増加に伴い、二酸化炭素の滞留、眠気、頭痛、疲労感、皮膚の炎症（発赤、かゆみ）、微生物汚染（細菌の定着）などの累積的な影響による直接的な短期的影響が増加するという証拠も見つかっている[19,22,37,66,68,69,89,91,92]。
全体として、マスクを使用する人々における記述された症状群MIESの正確な頻度は不明であり、データが不十分なため推定できない。
理論的には、血液中の酸素濃度の低下と二酸化炭素の増加というマスクによる影響は、転写因子HIF（hypoxia-induced factor）の誘導や、炎症や癌を促進する作用の増加など、細胞レベルにまで及び[160]、したがって、既存の臨床像にも悪影響を及ぼす可能性がある。
いずれにしても、マスクによって引き起こされる可能性のあるMIES（図3および図4）は、WHOの健康の定義とは対照的です。"健康とは、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態であり、単に病気や病弱がないことではない」[178]。[178].
我々の研究で発見されたすべての科学的事実は、マスク論争の差別化された見解のための知識ベースを拡大するものである。この知見は、パンデミック時にマスクの使用を義務付けるという問題を、その妥当性を常に検討しながら取り扱わなければならない意思決定者や、この知見に基づいて患者により適切なアドバイスを行うことができる医師にとって、意味のあるものとなるでしょう。特定の疾患については、本研究で発見された文献を考慮して、主治医がマスクの義務化に関するメリットとリスクを比較検討することも必要である。全体的に厳密な科学的考察を行うことで、マスク免除の推奨は医学的評価の枠組みの中で正当化されることになる（図5）。
図5. 発見された文献によれば、マスク使用時に重大なリスクを伴う疾患／素因。医療用マスクの免除証明書を検討する際の指標。
患者の健康を守ることに加えて、医師は、2017年に改訂された1948年のジュネーブ宣言の指導原理に基づいて行動する必要があります。これによると、すべての医師は、患者の健康と尊厳を第一に考え、たとえ脅威にさらされても、自分の医学的知識を使って人権と市民的自由を侵害しないことを誓う[9]。したがって、私たちは、科学的事実に基づく現実[2,4,5,16,130,132,143,175,176,177]を考慮して、科学的根拠に基づいた医学的に賢明で法的に適合した行動を、一般的な仮定に基づくマスクの有効性の主張に対して広めています。
今回の文献調査の結果は、対応する症状がある場合に、すべての医師の鑑別診断の病態生理学的原因の検討にマスク着用を含めるのに役立つだろう（MIES、図4）。このようにして、医師はマスク着用に関連する可能性のある初期愁訴のカタログを作成することができ（図2）、また、一般的なマスクの必要条件から特定の疾患を除外することができる（図5）。
科学者にとっては、日常生活の中でマスクを使い続けるということは、さらなる研究の余地があるということです。私たちの考えでは、特に婦人科（胎児および胚）と小児科の分野でさらなる研究が望まれます。というのも、子供たちは、リスクを伴う可能性のあるマスクの使用によって、最も長く、そして最も深刻な結果に直面する脆弱なグループだからです。また、マスクによる転写因子HIFの誘発と免疫抑制や発がん性の促進の可能性に関する細胞レベルでの基礎研究も、このような状況下では有用であると考えられる。今回のスコーピングレビューでは、システマティックレビューの必要性が示された。
マスクに関連した呼吸生理学の変化は、着用者の血液ガスに臨床下で悪影響を及ぼす可能性があり、場合によっては臨床的に顕在化することもある。したがって、すべての好気性生命の基礎である外呼吸と内呼吸に悪影響を及ぼし、多種多様な器官系と代謝プロセスに影響を与え、個々の人間に身体的、心理的、社会的な影響を及ぼすことになる。
著者の貢献度
概念化、K.K.とO.H.；方法論、K.K.とO.H.；ソフトウェア、O.H.；形式分析、K.K.、O.H.、P.G.、A.P.、B.K, D.G., S.F., O.K.; 調査, K.K., O.H., P.G., A.P., B.K., D.G., S.F., O.K.; 執筆-原案作成, K.K, O.H., P.G., A.P., B.K., D.G., S.F., O.K.; 執筆-査読-編集 K.K., O.H., P.G., A.P., B.K., D.G., S.F., O.K. 全著者が本稿を読み、同意した。
資金調達
本研究は外部からの資金提供を受けていません。
機関内審査委員会の声明
該当しません。
インフォームド・コンセントについて
該当しません。
データ提供に関する声明
該当しません。
謝辞
原稿を翻訳してくださったBonita Blankart氏に感謝いたします。それぞれの専門分野でのサポートに感謝します。Tanja Boehnke（心理学）、Nicola Fels（小児科）、Michael Grönke（麻酔科）、Basile Marcos（精神医学）、Bartholomeus Maris（婦人科）、Markus Veit（薬剤師）。
利害の衝突
著者は利益相反を宣言していません。
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