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1通院につき3千円~1万円お渡しします。東京都実施 糖尿病治療試験 20歳以上の男女を対象とした

1通院につき3千円~1万円お渡しします。東京都実施 糖尿病治療試験 20歳以上の男女を対象とした治験です。

治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■20歳以上の日本人男性・女性
■2型糖尿病の方 もしくは HbA1cが6.5%~☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
■同試験の参加歴や3ヶ月以内に治験の参加歴のある方
■重度の糖尿病合併症、肝機能障害、腎機能障害、心疾患、呼吸器または血液疾患のある方
■1型糖尿病の方
■インスリン治療を行っている方
■B型、C型肝炎を患っている方
■悪性腫瘍の既往がある方
■尿路感染症の合併がある方
■妊娠中もしくは妊娠を希望している方
■その他、既往歴などが本試験参加に問題があると判断される方

<医療機関所在地>
東京11・神奈川1施設
東京都:池袋、新小岩、根津、梅屋敷、清瀬、葛西、練馬、新宿、三鷹、千代田、文京、板橋
神奈川県:横浜元町

<治験薬>
飲み薬
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
個々の日程により決まります
(基本的に平日、土曜日応相談)

<治験日程>
個々の日程により決まります
(基本的に平日、土曜日応相談)
およそ1年半に16回程度の通院

<治験協力費>
1通院あたり
治験参加まで 3~5千円
観察期1通院 3~8千円
本試験1通院   1万円
※施設によって変わります

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「糖尿病・東京」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

こちらのフォームからも応募できます。(PCのみ)
http://my.formman.com/form/pc/ppjzIcmjwM189qgR/

1通院につき1万円お渡しします。大阪府実施 糖尿病の疑い・治療中の方対象とした治験です。

1通院につき1万円お渡しします。大阪府実施 糖尿病の疑い・治療中の方対象とした治験です。

治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
※治験によって設定数値や参加資格は異なります。

<例>
■ HbA1cが7.0~11.0%の方(未治療、治療中により条件が変わります)
■ BMI:18.5以上35以下
■ eGFR30以上60以下

■ 糖尿病薬を自己負担で1剤服用する事にご了承頂ける方
■ 血液検査結果のクレアチニンの数値がお分かりになっている方は優先的にご案内できます
■ 治験に参加するまでに事前に3か月間の来院にご協力いただける方
☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
※治験によって設定数値や参加出来ない条件は異なります。

<例>
■ 1型糖尿病の方
■ 3ヶ月以内にインスリン製剤を使用した方
■ クレアチニンクリアランスが30未満の患者(BG併用は更に基準が難しい。)
■ 体重減少の効果のある薬剤を併用している方(漢方も含む)
■ 胃切除をしている方・消化管運動に直接作用する薬剤を使用している方
■ カルトシニン:20以上の方
■ 重度の糖尿病合併症、肝機能障害、腎臓機能障害、心疾患、呼吸器または血液疾患に罹患している方
■ B型、C型肝炎を患っている方
■ 生活保護をうけている方
■ 悪性腫瘍の既往がある方
■ 妊娠中もしくは妊娠を希望している方

<医療機関所在地>
大阪

<治験薬>
飲み薬または注射剤
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
個々により異なります
(月・火・水・金曜日のいずれか)

<治験日程>
個々により異なります
(1ヶ月に1回程度の通院)

<例①>
約1年半 で 17回程度の通院 (月1回ペース目安)
治験参加まで健診及び通院:3ヶ月間

<例②>
☆約7か月で8回程度の通院
同意者は+入院3泊4日

※治験によって異なります。
※今後様々な日程の試験が入る予定です

<治験協力費>
<負担軽減費>A試験
健診のみ  5,000円
参加前脱落 15,000円
本試験合格 20,000円

本試験
1通院 10,000円

<負担軽減費>B試験
1通院あたり
治験参加まで 5,000円
治験参加後  10,000円

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「糖尿病・大阪」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

こちらのフォームからも応募できます。(PCのみ)
http://my.formman.com/form/pc/ppjzIcmjwM189qgR/

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治験協力費60,500円 茨城県つくば市実施 20~40歳男性対象 貼り薬試験 入院2泊3日×1

治験協力費60,500円 茨城県つくば市実施 20~40歳男性対象 貼り薬試験 入院2泊3日×1回

治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■成人健康男性20歳以上40歳までの方
■日本国籍のハーフやクォーターでない方
■BMI17.6以上26.4未満の方
■入院期間中に禁酒・禁煙を守れる方
■事前健康診断と入院日程のすべてに参加可能な方
■健康診断の結果が本治験の参加に適格と判断された方
■健康診断時の説明で治験の内容を理解し、治験参加に同意頂ける方☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
■他の臨床試験に参加し、現在休薬期間中の方
■現在、治療中の疾患を有する方
■消化官、心臓、肝臓、腎臓、肺、血液などの疾患を有する、または既往のある方
■胃腸管部位に大きな手術歴のある方
■梅毒血清反応、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗原、抗体検査にて腸性反応を示した方
■小児喘息、気管支喘息、アトピー性皮膚炎の既往歴がある方
■薬物に対する過敏症・アレルギー・特異体質などがある方
■現在常用薬のある方、または治験期間終了までに他薬を服用する必要がある方
■アルコールあるいは薬物依存症の方
■背中に傷、傷跡、多毛、色素沈着、日焼けなどの状態がある方
■イレズミのある方(ワンポイントも不可)
■1年以内の総採血量が1200mlを超える方・また本治験に参加をすると前提して超える方
■3か月以内に400ml、2か月以内に200mlの献血をされた方、1ヶ月以内に成分献血をされた方
■その他、本治験参加に不適当な疾患等を有する方

<医療機関所在地>
茨城県つくば市

<治験薬>
貼り薬
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
2011/10/7(金)、10/11(火)、10/13(木)※いずれか一日
10:00集合 14:00頃終了
(10/7のみ午後健診12:00集合 16:00頃終了)

<治験日程>
入院:10/24(月)~10/26(水)
入院 17:30/退院 14:00

<治験協力費>
事前健診時:¥3,500
治験協力費:¥57,000

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「つくば」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

こちらのフォームからも応募できます。(PCのみ)
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1通院 1万円 東京都実施 喘息の方対象試験

1通院 1万円 東京都実施 喘息の方対象試験

治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■20歳以上の日本人男性または女性
■喘息と診断されている方
■3ヶ月以上喘息歴がある方
■喫煙経験の無い方、または1年以上前より禁煙をしている方
☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<医療機関所在地>
東京都
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
個々の日程により決まります

<治験日程>
個々の日程により決まります

<治験協力費>
初回健診:支払い無し(自己負担)
本試験 :1通院 1万円

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「喘息」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

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治験協力費62,350円 茨城県つくば市実施 背中がきれいな20歳~40歳男性 貼り薬試験 入院

治験協力費62,350円 茨城県つくば市実施 背中がきれいな20歳~40歳男性 貼り薬試験 入院2泊3日×1回

治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■成人健康男性20歳以上40歳までの方
■日本国籍のハーフやクォーターでない方
■BMI18.5以上25.0未満の方
■入院期間中に禁酒・禁煙を守れる方
■事前健康診断と入院日程のすべてに参加可能な方
■健康診断の結果が本治験の参加に適格と判断された方
■健康診断時の説明で治験の内容を理解し、治験参加に同意頂ける方☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
■体重が50kg未満の方
■他の臨床試験に参加し、現在休薬期間中の方
■現在、治療中の疾患を有する方
■消化官、心臓、肝臓、腎臓、肺、血液などの疾患を有する、または既往のある方
■胃腸管部位に大きな手術歴のある方
■梅毒血清反応、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗原、抗体検査にて腸性反応を示した方
■小児喘息、気管支喘息、アトピー性皮膚炎の既往歴がある方
■薬物に対する過敏症・アレルギー・特異体質などがある方
■現在常用薬のある方、または治験期間終了までに他薬を服用する必要がある方
■アルコールあるいは薬物依存症の方
■背中に傷、傷跡、多毛、色素沈着、日焼けなどの状態がある方
■イレズミのある方(ワンポイントも不可)
■1年以内の総採血量が1200mlを超える方・また本治験に参加をすると前提して超える方
■3か月以内に400ml、2か月以内に200mlの献血をされた方、1ヶ月以内に成分献血をされた方
■その他、本治験参加に不適当な疾患等を有する方

<医療機関所在地>
茨城県つくば市

<治験薬>
貼り薬
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
2011/10/20(木)、10/24(月)、10/25(火)※いずれか一日
10:00集合 14:00頃終了
(10/25のみ午後健診12:00集合 16:00頃終了

<治験日程>
入院:11/7(月)~11/9(水)
入院 17:30/退院 15:00

<治験協力費>
初回検査時 3,500円/治験協力費 58,850円

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「つくば0703」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

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治験協力費60,500円 茨城県つくば市実施 20~40歳男性対象 貼り薬試験 入院2泊3日×1

治験協力費60,500円 茨城県つくば市実施 20~40歳男性対象 貼り薬試験 入院2泊3日×1回

治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■成人健康男性20歳以上40歳までの方
■日本国籍のハーフやクォーターでない方
■BMI17.6以上26.4未満の方
■入院期間中に禁酒・禁煙を守れる方
■事前健康診断と入院日程のすべてに参加可能な方
■健康診断の結果が本治験の参加に適格と判断された方
■健康診断時の説明で治験の内容を理解し、治験参加に同意頂ける方☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
■他の臨床試験に参加し、現在休薬期間中の方
■現在、治療中の疾患を有する方
■消化官、心臓、肝臓、腎臓、肺、血液などの疾患を有する、または既往のある方
■胃腸管部位に大きな手術歴のある方
■梅毒血清反応、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗原、抗体検査にて腸性反応を示した方
■小児喘息、気管支喘息、アトピー性皮膚炎の既往歴がある方
■薬物に対する過敏症・アレルギー・特異体質などがある方
■現在常用薬のある方、または治験期間終了までに他薬を服用する必要がある方
■アルコールあるいは薬物依存症の方
■背中に傷、傷跡、多毛、色素沈着、日焼けなどの状態がある方
■イレズミのある方(ワンポイントも不可)
■1年以内の総採血量が1200mlを超える方・また本治験に参加をすると前提して超える方
■3か月以内に400ml、2か月以内に200mlの献血をされた方、1ヶ月以内に成分献血をされた方
■その他、本治験参加に不適当な疾患等を有する方

<医療機関所在地>
茨城県つくば市

<治験薬>
貼り薬
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
2011/10/7(金)、10/11(火)、10/13(木)※いずれか一日
10:00集合 14:00頃終了
(10/7のみ午後健診12:00集合 16:00頃終了)

<治験日程>
入院:10/24(月)~10/26(水)

入院 17:30/退院 14:00

<治験協力費>
事前健診時:¥3,500
治験協力費:¥57,000

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「つくば0803-2」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

こちらのフォームからも応募できます。(PCのみ)
http://my.formman.com/form/pc/ppjzIcmjwM189qgR/

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治験協力費68,800円 茨城県つくば市実施 背中がきれいな20歳~40歳男性 貼り薬試験 入院

治験協力費68,800円 茨城県つくば市実施 背中がきれいな20歳~40歳男性 貼り薬試験 入院2泊3日×1回

治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■成人健康男性20歳以上40歳までの方
■日本国籍のハーフやクォーターでない方
■BMI18.5以上25.0未満の方
■入院期間中に禁酒・禁煙を守れる方
■事前健康診断と入院日程のすべてに参加可能な方
■健康診断の結果が本治験の参加に適格と判断された方
■健康診断時の説明で治験の内容を理解し、治験参加に同意頂ける方☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
■他の臨床試験に参加し、現在休薬期間中の方
■現在、治療中の疾患を有する方
■消化官、心臓、肝臓、腎臓、肺、血液などの疾患を有する、または既往のある方
■胃腸管部位に大きな手術歴のある方
■梅毒血清反応、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗原、抗体検査にて腸性反応を示した方
■小児喘息、気管支喘息、アトピー性皮膚炎の既往歴がある方
■薬物に対する過敏症・アレルギー・特異体質などがある方
■現在常用薬のある方、または治験期間終了までに他薬を服用する必要がある方
■アルコールあるいは薬物依存症の方
■背中に傷、傷跡、多毛、色素沈着、日焼けなどの状態がある方
■イレズミのある方(ワンポイントも不可)
■1年以内の総採血量が1200mlを超える方・また本治験に参加をすると前提して超える方
■3か月以内に400ml、2か月以内に200mlの献血をされた方、1ヶ月以内に成分献血をされた方
■その他、本治験参加に不適当な疾患等を有する方

<医療機関所在地>
茨城県つくば市

<治験薬>
貼り薬
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
2011/10/25(火)、10/26(水)
※いずれか一日
10:00集合 14:00頃終了

<治験日程>
入院:11/9(水)~11/11(金)
全日程 入院 13:00/退院 14:00

<治験協力費>
初回検査時 3,500円/治験協力費 65,300円

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「つくば0902-A」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

こちらのフォームからも応募できます。(PCのみ)
http://my.formman.com/form/pc/ppjzIcmjwM189qgR/

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事前検診追加 治験協力費10万1000円 茨城県つくば市実施 健康成人男性対象試験

事前検診追加 治験協力費10万1000円 茨城県つくば市実施 健康成人男性対象試験


治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■成人健康男性20歳以上40歳までの方
■日本国籍のハーフやクォーターでない方
■BMI18.5以上25.0未満の方
■入院期間中に禁酒・禁煙を守れる方
■事前健康診断と入院日程のすべてに参加可能な方
■健康診断の結果が本治験の参加に適格と判断された方
■健康診断時の説明で治験の内容を理解し、治験参加に同意頂ける方
☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
■現在、治療中の疾患を有する方
■幻覚、妄想などの精神疾患を有する、または既往のある方
■低血圧症と診断されたことがある方
■消化官、心臓、肝臓、腎臓、肺、血液などの疾患を有する、または既往のある方
■胃切除、胃腸縫合、腸管切除、胆嚢切除等の胃腸管部位に大きな手術歴のある方
■梅毒血清反応、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗原、抗体検査にて腸性反応を示した方
■小児喘息、気管支喘息、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎が現在ある方
■健康診断実施から治験終了時まで花粉症の発症の恐れがある方
■薬物に対する過敏症・アレルギー・特異体質などがある方
■アルコールあるいは薬物依存症の方
■現在常用薬のある方、または治験期間終了までに他薬を服用する必要がある方
■イレズミのある方(ワンポイントは場所と大きさによる)
■他の臨床試験に参加し、現在休薬期間中の方(期間は3・4ヶ月と試験によって異なります。)
■1年以内の総採血量が1200mlを超える方・また本治験に参加をすると前提して超える方
■3ヶ月以内に400ml、2ヶ月以内に200m、1ヶ月以内に成分献血をされた方
■その他、本試験参加に不適当な疾患等を有する方

<この治験の注意点>
■事前健康診断前から治験終了まで、アルコール、グレープフルーツなどの柑橘系果実及び薬剤、健康食品を摂取しないようにしてください。
■事前健康診断前から治験終了まで、筋肉疲労を伴う過度な運動及び労働をしないようにしてください。
■事前健康診断と治験参加前は脂っこい食事を控え、健康的な食事を心がけてください。

<医療機関所在地>
茨城県つくば市

<治験薬>
飲み薬
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
9/28(水)、9/29(木)※いずれか1日
※追加日程!10/3(月)
10:00集合  14:00頃終了

<治験日程>
*入院2泊3日×2回
全日程参加できる方がお申込みいただけます
入院第一期:10/11(火)~10/13(木)
入院第二期:10/18(火)~10/20(木)

入院 17:30/退院 12:00

<治験協力費>
初回検査時 3,500円
治験協力費 97,500円

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「つくば0305」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

こちらのフォームからも応募できます。(PCのみ)
http://my.formman.com/form/pc/ppjzIcmjwM189qgR/

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治験協力費17万7500円 茨城県つくば市実施 健康成人男性対象試験

治験協力費17万7500円 茨城県つくば市実施 健康成人男性対象試験


治験とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことです。

有償ボランティアですのでご参加いただいた方に協力費をお渡ししています。こちらからお金をいただくことはございません

<参加条件>
■成人健康男性20歳以上35歳までの方
■日本国籍のハーフやクォーターでない方
■BMI18.5以上25.0未満の方
■入院期間中に禁酒・禁煙を守れる方
■事前健康診断と入院日程のすべてに参加可能な方
■健康診断の結果が本治験の参加に適格と判断された方
■健康診断時の説明で治験の内容を理解し、治験参加に同意頂ける方
☆その他にも参加条件がございます。
お申込み時にお電話で確認します。

<参加できない方>
■現在、治療中の疾患を有する方
■消化官、心臓、肝臓、腎臓、肺、血液などの疾患を有する、または既往のある方
■胃切除、胃腸縫合、腸管切除、胆嚢切除等の胃腸管部位に大きな手術歴のある 方
■梅毒血清反応、HBs抗原、HCV抗体、HIV抗原、抗体検査にて腸性反応を示した方
■小児喘息、気管支喘息、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎が現在ある方
■健康診断実施から治験終了時まで花粉症の発症の恐れがある方
■薬物に対する過敏症・アレルギー・特異体質などがある方
■アルコールあるいは薬物依存症の方
■現在常用薬のある方、または治験期間終了までに他薬を服用する必要がある方
■イレズミのある方(ワンポイントは場所と大きさによる)
■他の臨床試験に参加し、現在休薬期間中の方(期間は3・4ヶ月と試験によって異なります。)
■1年以内の総採血量が1200mlを超える方・また本治験に参加をすると前提して超える方
■3ヶ月以内に400ml、2ヶ月以内に200m、1ヶ月以内に成分献血をされた方
■その他、本試験参加に不適当な疾患等を有する方

<この治験の注意点>
■事前健康診断前から治験終了まで、アルコール、グレープフルーツなどの柑橘系果実及び薬剤、健康食品を摂取しないようにしてください。
■事前健康診断前から治験終了まで、筋肉疲労を伴う過度な運動及び労働をしないようにしてください。
■事前健康診断と治験参加前は脂っこい食事を控え、健康的な食事を心がけてください。

<医療機関所在地>
茨城県つくば市

<治験薬>
飲み薬
※お薬や試験の詳細に関しては初回検診時にご説明

<事前健康診断>
2011/9/26(月)、9/30(金)、10/3(月)、10/4(火)※いずれか1日
10:00集合  14:00頃終了
※9/26(月)のみ12:00集合 16:00頃終了

<治験日程>
*入院4泊5日×2回
全日程参加できる方がお申込みいただけます

入院第一期:10/13(木)~10/17(月)
入院第二期:10/20(木)~10/24(月)

入院 17:30/退院 12:00

<治験協力費>
初回検査時 3,500円
治験協力費 174,000円

<免責事項>検査の結果や医師の判断、その他の理由によりご参加いただけない場合もございます。また、製薬会社等のやむを得ない事由により延期または中止となる場合もございます

参加をご希望される場合は、件名に「つくば0405」とご記入の上、氏名(フリガナ)、お電話番号、メールアドレス(PC可)をお知らせ下さい。

こちらのフォームからも応募できます。(PCのみ)
http://my.formman.com/form/pc/ppjzIcmjwM189qgR/

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2型糖尿病http://www32.atpages.jp/mixichiken/chiken-t