第40回日本眼科手術学会 学術総会

先週週末に行われた眼科手術学会に参加してきました。

東京国際フォーラムでの開催のため宿泊しなくても済みます。

学会は近場の方が楽でいいです

手術学会への参加は久しぶりだったのですが、以前に比べると参加人数が少ないように感じました。

前はもっと活気があった学会のように思えたのですが、気のせいでしょうか？

昔に比べると眼科の学会の数も増え、細分化されているのが原因かもしれません。

今回の学会は緑内障をメインに話を聞いてきました。

屈折矯正の分野はあまり新しいことがなく、勉強不足だった緑内障の手術について知識を得ることにしました。

緑内障の手術も昔に比べるとかなり種類も増え、それぞれ一長一短があります。

一人ですべての手術に対応するというわけにはいきませんので、それぞの手術の特性に応じて対応可能な施設に紹介することも大事な医師の役目です。

紹介するにしてもその手術のことを知らなければ紹介できないわけで、やはり勉強しなければなりません。

次々に新しい手術が生まれているので、一生勉強ですね・・・・・。

グラム陽性菌・グラム陰性菌

細菌を分類する方法としてグラム陽性菌・グラム陰性菌という分類があります。

グラム陰性か陽性かによって抗生物質の利きが変わってくるため、抗生物質を選択するうえで必要な分類の一つです

細菌がグラム陽性なのか陰性なのかを区別するにはグラム染色という染色をします。
染色したものを顕微鏡を使って観察します。

グラム染色は非常に簡便な染色で、３種類の液を使います

①青色液（クリスタルバイオレット液）
②脱色液（エタノール）
③赤色液（フクシン液）

上記の３種類を順番に１分ほど漬けておくだけです。

顕微鏡で観察（×1000）するとグラム陽性菌は青色に、グラム陰性菌は赤色に染まっています。

なぜ色が違って染まるかというと・・・

細菌の細胞壁の厚みが違うからです。

グラム陽性菌は細胞壁が厚く、グラム陰性菌は細胞壁が薄いという特徴があります。

まず青色液（クリスタルバイオレット液）に漬けることで、すべての細菌が青に染まります。

次に脱色液（エタノール）に漬けると、細胞壁の薄いグラム陰性菌は細胞壁が傷害されます

傷害された細胞壁から、最初についた青色（クリスタルバイオレット）の液が漏れ出してしまうため色素が抜けます。

その後、赤色液（フクシン）に漬けると、細胞壁が傷害され色素が抜けたグラム陰性菌に赤色の色素が入り込んでいくというわけです。

上記の理由から、脱色がうまくできていないとグラム陰性菌（赤）がグラム陽性菌（青）になってしまうこともあります

時間をきっちり守れば大丈夫なことが多いのですが、プレパラートに眼脂をつけるときに厚く塗ってしまうとうまく脱色しきれないこともあります。

細菌を染めて顕微鏡で見る人はあまりいないと思いますが、初めて染めてみるという方には多少参考になるかも（？）しれません。

黄班浮腫

眼の奥にある網膜の中心部を黄班部といいます。

ここに、浮腫（むくみ）を起こしたものを黄班浮腫といい、長く浮腫が続くと視細胞がダメージを受け浮腫が軽減しても視力が出なくなってしまいます。

ですので、浮腫が生じた場合はなるべく早く浮腫を引かせる努力が必要となります。

ただ、浮腫の起こる原因がいろいろあるため、同じ治療をしても効果に差が生じます。

堅い言葉で言うと、浮腫とは組織間隙の細胞外液（組織間液）が過剰に貯留した状態といえます。

寝起きで目の周りがはれぼったいのも浮腫ですし、捻挫をしてくじいたところが腫れるのも浮腫です。

寝起きの場合は重力の関係で顔に水分が集まり、皮下組織の癒着の弱い目の周りにたまったものですし、捻挫は炎症のために水分が血管から漏れやすくなったためです。

網膜は光を感じる細胞が集まった組織で規則正しく並んでいます。

カメラのフィルムと同じ役割です。

寝起きの顔のように、網膜に簡単に水がたまってしまっては困ります。

（フイルムがふやけてしまったらきれいな写真が取れません）

ただ、網膜も生きている細胞の集まりですから、栄養、酸素を供給してもらわなくてはいけません。

網膜の前方部分は、網膜血管から供給してもらいます。

網膜の奥の部分は脈絡膜から供給してもらいます。

さきほど述べたように網膜は規則正しく並んでいる必要があり、水が余分にもれないようコントロールする必要があります。

そのため、網膜血管の内皮細胞間にはTight Junctionという密着して水が漏れないような構造になっています。

（細胞と細胞の隙間がほぼゼロになっていて、イオンや分子などがその間を通れなくしています）

そのため勝手に水が血管の外に漏れていくことはなく、内皮細胞が物質の輸送をコントロールしています。

また、脈絡膜側からの供給は、網膜色素上皮細胞がコントロールしており、内皮細胞と同様にTight Junctionによって勝手に水分が流れていかないようになっています。

この血管内皮細胞と網膜色素上皮細胞のTight Junctionが破綻すると浮腫が起こります。

血管内皮細胞が破綻すれば、網膜の前方の浮腫が起きますし、網膜色素上皮細胞が破綻すれば網膜の奥の部分の浮腫になります

①血管内皮細胞が破綻する場合

糖尿病（高血糖）：高血糖で血管内皮細胞障害が起こります

血管内皮増殖因子（VEGF)の産生亢進　：　血管が閉塞し血流量が低下すると産生されます。　血管透過性の作用があります　糖尿病性網膜症や網膜静脈閉塞症などで増えます

炎症により起こるもの：白内障手術後などプロスタグランジンやTNF、ILの産生により引き起こされます。　ぶどう膜炎によっても浮腫が起きます

②網膜色素上皮細胞の破綻

加齢性黄班変性症：脈絡膜新生血管の進入による障害

網膜色素変性症：遺伝性疾患

このようにいろいろな原因で引き起こされますから、それにあわせて治療法を検討しなければいけません

ちょっと専門用語が多すぎたかな・・・

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釣った魚たち㉒ ホウボウ

カワハギ釣り（船釣り）に行った時に釣れたホウボウです

伊豆で食べたカワハギ（自分で釣ったもの）がとてもおいしかったので、その味の再現のためにカワハギ釣りに行きました

横須賀のあたりから出船する船だったと思います。

カワハギはエサ取り名人の魚で、その生態を知らないとなかなか釣れません。

当時はその辺の知識が全くないまま釣りに行ったので、見事なまでにカワハギが釣れませんでした。

隣のおじさんは３０匹くらいカワハギを釣り上げているのに、私は３匹

見事なまでに大差がついています。

カワハギの代わりに釣れたのがこれです。

なかなか釣れないので、エサをつけて竿を置いておいたら釣れました。

何ともカラフルな魚です

最近は時々スーパーでも見かけますね。

なかなかおいしい魚ということですが、どのようにして食べたのか忘れてしまいました。

大きめのサイズだったので、お刺身にしたような気がするのですが・・・・

カワハギが全然釣れなかったので、その後ビデオや本でたくさん勉強しました。

だいぶ知識を得たのですが、結局船釣りに行くのが面倒でリベンジしていません。

今なら前回の時よりはたくさん釣れる自信がありますが・・・・。

抗生物質と抗菌薬

抗生物質と抗菌薬 違いがわかりますか？

どちらも菌を殺す物質ですが、微妙に違いがあります

抗菌薬とは菌を殺す治療薬全般のことを指します。

抗生物質は微生物が作った天然のもので、人工的に合成したものは合成抗菌薬といいます。

つまり抗生物質は抗菌薬の中の一部分ということになります。

抗生物質で有名なのはペニシリンですね

世界で初めて発見された抗生物質です。

ブドウ球菌の培養実験中にたまたまアオカビが入ってしまい、そのアオカビの周りだけブドウ球菌が発育しなかったことから偶然発見された抗生物質です。

アオカビはPenicillium notatumという学名があります。

そのアオカビの学名からペニシリンという名前が付けられました

ちなみに、その発見からペニシリンを精製するまでに10年近くもかかっています。

JIN-仁- というドラマの中でペニシリンを作っているシーンがありましたね。

現代の医師（脳外科医）が幕末にタイムスリップして、近代医療を行うという話です。

現代の医師で、幕末という環境の中でペニシリンの精製ができる人が何人いるでしょうね。

（もちろん医学書や参考書などない状態でです）

私には・・・無理かな・・・

ニューキノロン点眼薬

結膜炎など眼科領域の細菌性感染症で現在一番使われているのは、ニューキノロン系の点眼薬だと思います。

私もよくお世話になっています。

よく効く薬ですが、なぜ感染症を治すことができるのでしょうか？

（感染症といっても細菌の感染症にしか効きません。 ウイルスや真菌などの感染症には全く効きません）

簡単にですが、その作用機序について書いてみたいと思います。

キノロン薬の作用を一言で言うと「DNA合成障害」となります。

人も細菌も細胞の中に遺伝子の情報としてDNAを持っています。

細胞分裂するときには、そのDNAをすべてコピーします。

DNAは細胞の大きさに対し、非常に長いため、規則正しく折りたたまないと核の中にしまっておくことができません

それが超らせん構造といって、らせん状になったものをさらにねじった形でコンパクトな形になっています。

子供のころ、ゴムで飛ぶ飛行機をよく作っていました

プロペラをくるくる回すとゴムがねじれて、その力でプロペラを回して飛ばす飛行機です

プロペラを回すと最初１重のねじれができます。さらにねじるとそれがまたねじれて２重のねじれができます。

DNAのねじれとは、そんな感じですかね。

DNAのねじれを作るときに、プロペラゴム飛行機のようにDNAをまわすわけにはいきません。

DNAは長いので途中でこんがらがってしまいますし、そもそもDNA全体を回すとなるとエネルギー効率が悪くなります。

そのため、ねじれを作るときに片方のDNAを切断し、もう片方のDNAをくぐらせてから再度結合させます

それを繰り返し行ってらせん状のDNA構造を作ります。

DNAを複製するときは、反対のことをしてらせんをほどきます。

このDNAの切断、接合をしているのが「DNAジャイレース」という酵素です

キノロン薬はこのDNAジャイレースの部分に効きます。

DNAジャイレースが切断したDNAの断端にキノロン薬がくっつきます。

キノロン薬がくっついたDNAは再結合ができなくなるため、DNAの複製がそこで止まります。

DNAが複製できなくなるので、細胞分裂ができなくなり菌が増殖しなくなるというわけです

人のDNAの複製は大丈夫なのかと思うかもしれませんね。

DNAジャイレースは細菌特有の酵素なので、人の細胞分裂には関係ありません。

なお、キノロン薬にはDNAを合成阻害以外にもほかの作用機序で菌を殺菌させる機能もあります。
詳しくは清書を参照ください

釣った魚たち㉓ カレイ

スーパーでもよく売っているカレイです

堤防からでも遠投すれば結構つれますが、大きいサイズはなかなか釣れません

これは、船釣りで釣ったカレイです。

前の職場のスタッフと行きました。

10年近く前になりますかね

月日が経つのは早いもんです。

以前カワハギ釣りでお世話になった舟宿に乗船して釣りをしました。

カワハギはシーズンが終わってしまったということで、カレイ釣りにすることにしました

何の魚を釣ろうか悩んだのですが、スーパーでも売っているし、食べたらおいしいだろうということであまり深く考えずにカレイ釣りに決めました。

船でのカレイ釣り

釣りの初心者にとってはあまり面白い釣りではありません。

餌を投げ込んで、あたりが出てもすぐあげてはいけません

しばらくして餌を飲み込んだ時点で釣り上げます。

釣りたいからとこまめに餌替えをしたり、アタリが出たからといってすぐあげるとなかなか釣れません。

忍耐が必要な釣りです

そんな釣りだとは知らないまま申し込んでしまい、想像していた船釣りと違っていて申し訳ないことをしました。

私も船でのカレイ釣りは初めてだったので、こんな釣りなの？という感じでした

それでも何とか３匹ほど釣り上げ、自宅で調理しました。

煮つけとお刺身にしておいしくいただきました。

お刺身はなかなかきれいに盛り付けることができたので写真にとりました。

確かエンガワもちゃんと調理した記憶があります

一人で行く釣りも気楽でよいですが、仲間と行く釣りはまた違った楽しみのある釣りです

船釣り・・・またやってみようかな・・・

はたらく細胞

おもしろい漫画を見つけました。

はたらく細胞という漫画です。

赤血球や白血球などを擬人化し人体の中で起こっていることを漫画で説明しているものです。

擬人化していること自体無茶な設定ですが、なかなかそれぞれの細胞の特徴をとらえており、なかなか面白いです。

人体が常に細菌やウイルスと戦っているのがよくわかります

細菌が同じサイズで描かれていますが、実際には好中球よりずっと小さいんですよね。

作者の方もわかっていると思いますが、実寸のサイズに当てはめると細菌に迫力が出ないのでその辺は目をつぶっているのでしょうね。

ナイーブT細胞やマクロファージなど結構専門的な語句も出てきているので、一般の方には若干難しい部分もあるように思えますが、漫画ですからわかりやすいと思います。

なんでこの漫画を知ったかというと、今メインで勤務している病院の院長がこの漫画の監修をしているからで、本が病院においてありました。

ちゃんと医師が監修しているので、多少強引なところはあるにせよ、大きく道がずれるようなことはなくよくできた漫画だと思います。

4巻まで出ているそうなので、続きを読んでみたいです

アカントアメーバ角膜炎

私が医者になったころ（20年近く前）にはあまり聞くことのなかった病気です。

最近はかなり知られてきたため、眼科医であればまず知っていると思います。

治療を間違えると失明してしまう怖い病気です。

（アカント）アメーバは自然界にはいくらでもいる生物です。

その辺にある土をひとつまみ取れば、たいていその中にいます

このアメーバが角膜（黒目）に住み着いて増殖する病気がアカントアメーバ角膜炎です。

普通、このアメーバが角膜に感染することはありません。

庭いじりをして土が目の中に入っても、アカントアメーバ角膜炎はまず起こしません。

なぜなら

眼の中に入ったとしても、瞬きと涙で流されてしまいます。

また、角膜には角膜上皮という強固なバリアがあり、そう簡単に中には進入できません。

アメーバを殺してしまう免疫細胞もありますから、アメーバの数が少なければすぐ全滅します。

ではなぜアカントアメーバ角膜炎が発症するのでしょうか？

その答えを言う前に、アメーバは何を食べているか考えてみましょう。

食べるものがなければ増えることはできません。

アメーバが食べているもの、それは細菌です。

細菌を食べて生活している生き物なんですね。

土の中には細菌がいっぱいいますからアメーバにとっては快適な環境です

人の目（瞼）にも細菌はいますが（眼内には細菌はいません。結膜嚢にいます）、細菌の数が少なくアメーバが快適に増えていけるような環境ではありません。

ではどこで増えるかというと、コンタクトレンズの保存ケース内です

もうお分かりですね。

アカントアメーバ角膜炎の原因はほとんどがコンタクトレンズです。

アカントアメーバー角膜炎の人のコンタクト保存ケースの中には細菌（セラチアや緑膿菌などのグラム陰性桿菌）がよく見つかります。

アメーバはこれらの細菌を餌にコンタクトレンズケース内で増殖していると思われます。

ちなみに細菌はコンタクトレンズについた汚れ（タンパク質や脂質）を餌に増殖します。（コンタクトレンズのこすり洗いが大事なのはそのためです）

ケース内で増えたアメーバが、コンタクトレンズに付着（細菌も付着します）し、細菌を食べながらコンタクトの表面でも増殖していきます。

そのコンタクトレンズを角膜に装着することでコンタクトレンズから角膜にアメーバが移動します。

コンタクトレンズを使用している方（特にアメーバがついているような汚れたコンタクトレンズ）はコンタクトの機械的な障害により 角膜の上皮細胞にダメージ（傷）を受けます。コンタクトに付着している細菌の毒素によっても障害されます

前にも述べましたように、角膜の表面には強いバリアがあるため、細菌やアメーバなどの侵入をブロックしてくれているのですが、細胞が傷つくことでそのバリアが弱くなり侵入を許してしまいます

アメーバは細菌を捕らえて餌にする生き物ですから、移動能力が細菌よりもあります。

細菌より動きが遅くては捕まえて餌にはできないですから

角膜内に進入したアメーバは角膜の中を餌を求めて移動します。

アカントアメーバー角膜炎の初期の所見として放射状角膜神経炎というものがあります。

黒目の周辺から中央に向かう神経に沿って認められる線状の混濁で、アメーバが動きやすい神経の繊維に沿って移動し炎症を引き起こしているために生じるといわれています。

病気が進行し、アメーバが増えてくると、アメーバは黒目の中心に集まってきます。

黒目の周辺側には血管が豊富な組織があるので、黒目の周辺部に近づいていったアメーバは血流に乗ってやってきた免疫細胞に貪食されてしまいます。

必然的に敵の少ない黒目の中心に集まってきて、輪状の混濁を呈してきます

輪状の周辺部ではアメーバと免疫細胞の激しい攻防があります

黒目の中をアメーバが這いずり回っていると考えるとぞっとしますね。

かなり昔、ソフトコンタクトレンズのケアは煮沸消毒でした。

私も学生の頃使用していたので覚えています。

使用後のコンタクトレンズを容器に入れて、電源プラグに差し込んで一晩消毒します。

この方法なら細菌は基本的に死滅するでしょうし、アメーバも増殖することもありません。

今は、ケアも簡易的になっており、指示通りにケアしていなかったり、使用期限を越えてコンタクトを使い続けたりする方がいます。

その場合、細菌やアメーバの温床になってしまいます。

たまに診察をしていてとても汚れたコンタクトケースを使用している患者さんをみることがあります。

顕微鏡を使わなくても、明らかに細菌がいると思われるコンタクトケースで、よくこの中にコンタクトを入れてられるなと思います。

そのようなコンタクトケースを使用していても感染症を引き起こさない場合が多く、こちらとしては非常に心配しますが、患者さん自身はあまり気にならないようです。

アメーバが角膜内に侵入して感染症を起こしてからですと治療が大変です。

そうならないようにすることが大事で、コンタクトレンズを使用している方には十分理解してもらいたいものです

でも、インターネットでコンタクトを購入している方もいますし、なかなか病気を起こさないようにするというのも難しいのかなあ・・・

釣った魚たち㉑ イワシ

堤防からサビキ釣りでよく釣りました

群れで移動していますが、いろんな魚からいつも追いかけられ食べられています

それでも数が減らないのですから、その繁殖力のすごさには脱帽です

それにしてもいつ食べられてしまうかもしれないというイワシはストレスを感じているんでしょうかね。

感じているとしたらものすごいストレスですね。

胃に穴があきそうです

イワシは針にかかって暴れると、簡単にウロコがはがれます。

水面が剥がれ落ちたウロコでキラキラします。

その鱗が捕食者の目を惑わせます

また、イワシたちもはがれた鱗があると危険を察知するそうです。

青物の魚全般そうですが、釣りたてはとってもおいしいです。

特にイワシやサバなどは顕著にでます。

将来、高級魚になってほしくないですね・・・。