明けましておめでとうございます。今年もよろしくお願いいたします。

面倒くさい内容を2000前後の字数で書いているにも拘わらず、昨年は一ヶ月平均で約５千人、最高約７千人もご覧いただきました。やり甲斐を感じつつ、今年も続けます。

今年最初のブログは、正月休み中に熱燗チビチビやりながら過去に集めていたニュースを見ていて見つけた2014年4月に国際医療センタで起きたレジデント（インターン修了後、臨床訓練中の医師）が、脊髄造影検査には使ってはいけない（禁忌）となっている造影剤（ウログラフイン60％注射液）とは知らずに使ってしまい、患者が死亡した事件をネタにします。なお、同薬の添付文書には禁忌として脊髄造影に使わないことと表記されています。

《経緯》
・指導医は造影剤としてイソビスト注240を使用する旨、指示
　（脊柱管狭窄症のＸ線検査のクリニカルパスで造影剤がイソビストになっていたかは不明）
・レジデントは、他の病院で約10例程度の経験あり

・主治医は外来診療が終わらず、レジデントとはいえ知識経験があるので任せた

・レジデントが術者となった
・介助医師は研修医

・Ｘ線透視室の隣にある操作室の棚には造影剤イソビスト（主治医指示薬）とウログラインがあった

・レジデントは脊髄造影では禁忌なっているウログラインを取り出した

・研修医が同薬のアンプルカットをした（術者の指示）

・レジデント（術者）は造影のため、ウログラインを注入した

・脊髄造影後、透視下撮影、ＣＴ撮影実施し、帰室

・しばらくして痛み＆痙攣発症し、救命処置開始

・患者死亡

《事故原因》

・Ｘ線透視室隣の操作室の棚に常備してある２つの造影剤が前後に置かれていた

　（手前にイソビスト、後ろにウログラフイン）

・主治医の指示したイソビストではなく、ウログラインを取った

・介助の研修医が取ったのか術者が取ったのかは不明だが、主治医の指示と照合していない

・術者は注入時に造影剤の確認をしていない

・更に、この術者はウログラインが脊髄造影禁忌薬とは知らなかった

術者が使い方に注意が必要なハイリスクなウログラフインに関する知識を欠いていた理由として病院側が挙げていたのは、以下の３点。
・MRIが行われるようになり、脊髄造影検査を経験する機会が減った
・検査件数が少ないと、診療の現場で先輩から教えてもらう機会が少ない
・造影剤には複数種類があり、全て教えられない
これらは、ミスはやむを得なかったという主張になっている･･･と思う。

《再発防止策》

同センタでは以下の再発防止策を採るとしています。

①レジデントや研修医の基本的な知識や手技の確認と研修
②脊髄造影検査のマニュアルの整備
③チーム医療における相互チェックの実践
④ハイアラート薬（注意すべき薬剤）の管理の徹底
⑤指差し声出し復唱ルールの再確認
⑥インシデント報告の推進
⑦医療安全パトロールの強化
⑧造影剤の配置と管理の見直し

“規則整備と教育の徹底、習慣の醸成”、簡単に言えばこんなことですが、～の徹底、～の実践、～の確認、～の推進、～の強化という精神論。人間の注意力に期待するのでは、時間の経過と共に緊張感が薄れ、効果も薄れることは容易に想像できます。これでは、再発必至です。

③のＷチェックですが、これも万全ではありません。複数人いると他人を当てにし、責任感が薄まるリンゲルマン効果が懸念されます。また、問題が起きると必ずと言っていいほどマニュアルの不備が挙げられますが、マニュアルを作って安心してはいけません。万が一の際の言い訳にして病院の管理責任を軽減しようという程度かもしれません。朝礼の際に唱和しても、無意識に唱和しているだけで、気にかけなくなることは、本人たちが一番よく知っています。

この医療センタの具体的な効果を期待できる再発防止策は、ハイリスク薬剤を使う際にアラートが表示されるシステムです。仕掛けは簡単です。

①タブレットに検査対象患者一覧を表示

②当該患者をクリックして確定

③当該患者に指定されている薬剤を表示

④ピックアップした薬瓶のコードをタブレット内蔵のカメラで撮影

⑤この薬剤が禁忌とする対象があれば、それを表示しブリンクさせる

⑥指定された薬剤か否かを照合

現場レベルで業務を理解していないベンダのＳＥには思いつかないことですが、現場を知っている方々は誰でも発想できる仕掛けです。

では、来週月曜日にお会いましょう！

※質問はosugisama@gmail.comにどうぞす。

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