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皆さん、こんばんちは。神戸の新井です。
5/21は金環日食、5/22は東京スカイツリー、と日本全体が盛り上がる出来事が続きました。以前、今年は天体ショーの当たり年であることをお伝えしたことがありますが、6/4には部分月食、6/6には金星日面通過、7/15には木星食、8/14は金星食とまだまだ見どころはたくさんあります。特に6/6の金星日面通過は次見れるのが2117年（105年後）と、いくら我々が長生きしたとしても、とても見ることは出来ません。お見逃しのないように！（太陽のでっかいホクロが時間とともに移動するみたいなイメージですが・・・）
http://naojcamp.nao.ac.jp/phenomena/20120606-venus-tr/
天声人語 5/22 http://www.asahi.com/paper/column20120522.html
「太陽と月とどちらが大切でしょう」と聞く先生に生徒が答えていわく。「月です。月は闇夜を照らしてくれますが、太陽はもともと明るいところを照らすだけです」。『世界のジョーク事典』に見つけた笑話だが、この生徒も昨日の天体ショーを見たら感動したことだろう▼列島各地で金環日食が観察された。皆既日食のように「天の消灯」ではなく、輪となって神々しく光った。拙宅では、観葉植物の木漏れ日が、床（ゆか）にいくつもリングの影を落として幻想的に揺れていた▼古代の人たちは日食を様々に説明しようとした。天の怪物が太陽を食べているとか、太陽の神と月の神が争っているとか、色々ある。いまや奇怪な現象ではないが、それでも深遠な思いにとらわれる▼太陽の直径は月より４００倍大きい。だが４００倍の彼方（かなた）にある。この偶然が双方の大きさをほぼ同じに見せて、皆既や金環日食が起きる。見えた人は、太陽と月と自分が一直線になったのを実感したことだろう。
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先日の金環日食において多くの方々が参加されたプロジェクトに、太陽の半径を正確に知ろう！、みたいなものがあった事についてはご存知の方が多いかと思います。太陽の公表されている大きさが100年以上も前の測定値だったことについても驚きですが、その測定値がかなり高精度であったことを裏付けるもので、先人たちの英知に対しても驚きです。もっと過去に遡ると、陰陽師やら天文学に秀でていた方々の経験や知恵が今も脈々と生き続けている結果なのでしょうね。ただ現代人に欠けているなぁと感じるのは、自然に対する崇拝・畏敬の念。先人たちの残してくれた財産を大切にしなきゃぁ・・・自然に感謝。
太陽の半径:金環日食で測定「６９万６０１０キロ」 毎日新聞 5/24
http://mainichi.jp/select/news/20120525k0000m040092000c.html
天文研究者や天文ファンで作る「金環日食限界線研究会」は２４日、金環日食（２１日）の瞬間に起きる「ベイリービーズ」現象を利用し、高い精度で太陽の大きさを測定したと発表した。太陽の半径は、国際天文学連合（ＩＡＵ）が採用している６９万６０００キロよりわずかに大きい６９万６０１０キロ程度だった。
月の大きさは月周回探査機「かぐや」が精密に測定しているが、太陽の大きさは最近でもばらつきがあり、ＩＡＵの数値は１８９１年の測定値のままだ。ベイリービーズは太陽と月の縁が重なった瞬間に、月の表面の凹凸から太陽の光が漏れる現象で、この瞬間に月を物差しとして使えば太陽の大きさを精密に測れると考えた同研究会の早水（はやみず）勉・せんだい宇宙館館長と相馬充・国立天文台助教らが、全国に観測協力を呼びかけた。
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さて話題をがらりと変えます。
昨日の5/24で、早15年が経過するのですね。毎年ですがこの時期になると思いだします。こういった痛ましい事件を風化させないためにも、教訓を生かしていかないといけないですね。
当時私は事件が発生した現場近くに住んでいました。長女、次女が通っていた幼稚園は男児の通っていた小学校のすぐ裏。幼稚園の日課である散歩コースに、チョコレート階段、タンク山。当時私の上司の方の先輩が被害者の父である土師さん。家内の友人の友人が山下さんのお母さんといった非常に密度の濃い地域でのあまりにも痛ましい出来事でしたので、事件が解決するまで、いや解決してからも恐怖感やその他複雑な感情をお持ちだったと思います。
簡単に犯罪被害者支援などと軽々しく言えない、非常に重い気持ちです。いつもながら自分に何が出来るだろうか、と考え込んでしまいます。
http://www.npa.go.jp/higaisya/home.htm
http://www.moj.go.jp/keiji1/keiji_keiji11.html
正平調 神戸新聞コラム 5/24
http://www.kobe-np.co.jp/seihei/0005079675.shtml
あらためて、あのころの新聞を読んでみる。静かな住宅街を凍りつかせた衝撃と恐怖が、紙面から伝わってくる。報道の渦中にいたときの重苦しい記憶も、まざまざとよみがえる◆小学生が相次いで襲われ２人が死亡した神戸の連続児童殺傷事件は、１９９７年に起きた。当時小学６年だった男児が殺害されたのは、きょう５月２４日。約１カ月後、中学３年の少年が逮捕された。驚きの一報に、全身がこわばったのを思いだす◆それから１５年。きのうの紙面にあったように、男児の父土師（はせ）守さんは犯罪被害者の現状を訴え続けている。被害者の立場がいかに弱いか、という切実な思いだ。地元に軸足を移しながら、これまでの経験を生かしていくという。つらさを力へ変える姿には頭が下がる◆娘を失った山下京子さんは、３月に本紙の取材に応じていただいた。年に１度手紙が届く加害男性と会ってみたいとも思う。でも会えば「自分がどうなってしまうか分からない怖さ」がある。母の受けた深い傷口は、歳月がたってもふさがらない
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さてここからは本日の特集に移ります。前半部分は中央社会保険医療協議会（中医協）に関する記事と支払基金の説明記事、後半部分は、ちょっと古いもので恐縮ですが、今年度診療報酬改定に対する検証記事となります。
過去、このニュースでも中医協や社保審などを取り上げたことが何度もありますが、厚生労働省と中医協との関係について分かり易く解説した記事がありましたので、ご紹介しておきます。
中医協と厚労省の関係をきちんと説明しましょう 中医協って何？ 前会長の遠藤久夫氏に聞く 日経メディカルオンライン 2012/1/20記事
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/yamasaki/201201/523271.html
昨年12月21日、政府は2012年度の診療報酬改定の改定率を0.004％と定めた。これを受けて、中央社会保険医療協議会（中医協）では今後、それぞれの診療行為の点数について議論を進めていく。医療関係者にとって自分の収入に直結する中医協は、無視できない存在ながら具体的に何を行っている審議会なのか今ひとつ見えにくい。新ブログの第1回は中医協前会長の遠藤久夫氏に、中医協とはどのような組織なのか、また、どのようなプロセスで診療報酬を決めているのか話を聞いた。
－そもそも中医協とは何をしている審議会と言えばいいのでしょうか。
遠藤 「診療側」といわれる医療者と、「支払側」といわれる保険者や労働組合、日本経済団体連合会（経団連）の代表、それに第三者的立場である学者などの「公益委員」によって構成される審議会で、医療費の配分を決定しています。具体的には、医療機関の収入となる診療報酬と、保険から支払われる医薬品・医療材料の値段を決めています。現在はあくまで配分に特化して議論しており、医療費の総額の決定には直接は関与していません。
－日本歯科医師会と健康保険組合連合会の中医協委員による贈収賄事件が2004年に発覚したのが契機でした。
遠藤 これは02年の診療報酬改定の際、歯科に有利になるよう賄賂を贈ったとされる事件です。それまでも中医協に改定率を決める法的根拠があるのかどうかはっきりしませんでしたが、実際には改定率に対する議論に多くの時間を費やしましたし、改定率の決定に大きな影響があったと思います。
しかし現在は、医療費の総額を左右する改定率については意見を表明することができるのみで、決定権限がないことが明確にされています。改定率は内閣の予算編成で決められます。改定率とは、医療行為の内容と量が直近の年度と同じだったと仮定した場合に、改定によって医療費がどう変化するかを示す数字です。
ちなみに、このような仮定の上での数値ですから、改定率と実際の医療費の変化率は一致しません。普通、高齢化によって医療行為の量は増えますし、高い報酬がついた診療にシフトすることも考えられるので、実際の医療費の増加率は改定率より高くなります。事実、マイナス改定の時も医療費は増加しました。とはいえ、改定率が低いと医療費の伸び率も低くなりますので、医療関係者は改定率の動向を非常に気にされますが。
また、併せて、診療報酬改定の基本方針も、厚生労働省の審議会（社会保障審議会医療部会・医療保険部会）で決められるようになりました。2012年度改定における「勤務医の負担軽減を図る」「赤字で苦しむ急性期の病院に手厚く配分」という方向性も、社保審で定められたものです。
すなわち、現在の中医協は、「与えられた医療財源と方向性の中で議論する場」ということです。
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さて次は「支払基金」に関する記事。
査定だとか、返戻だとか、以前より仕組みが良く分からず、？？？の方も多いのではないかと思います（もちろん事務部門の方々はそんなことないと思いますが）。私のような「ど素人」のためにちょっと調べてみました。
【社会保険診療報酬支払基金】
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E4%BF%9D%E9%99%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E5%A0%B1%E9%85%AC%E6%94%AF%E6%89%95%E5%9F%BA%E9%87%91
社会保険診療報酬支払基金とは、社会保険診療報酬支払基金法に基づき、医療機関から提出された診療報酬請求書の審査および保険者（健康保険組合等）から医療機関への診療報酬の支払仲介を目的として設立された特別民間法人である。
国民皆保険制度の下、生活保護の受給者など一部を除く国民は社保または国保いずれかの公的医療保険に加入しており、医療機関での診察代金は、患者（=被保険者）が直接支払う一定割合の窓口負担金のほか、大部分は保険者から医療機関へ支払いがなされる。このとき、多数存在する保険者と各医療機関との間を媒介する統括的な支払事務機関として、社会保険には社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険には国民健康保険団体連合会が存在している。
【国民健康保険団体連合会】
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%BA%E5%9B%A3%E4%BD%93%E9%80%A3%E5%90%88%E4%BC%9A
国民健康保険団体連合会とは、国民健康保険法の第83条に基づき、会員である保険者（市町村及び国保組合）が共同して、国保事業の目的を達成するために必要な事業を行なうことを目的にして設立された公法人である。通称、国保連合会、国保連。統括団体として国民健康保険中央会がある。
国民健康保険団体連合会は、国民健康保険の持つ地域医療保険としての特性を生かすために各都道府県に1団体、計47団体設立されている。
国民健康保険団体連合会の構成員は、国民健康保険の保険者である市町村及び国民健康保険組合である。
その区域内の三分の二以上の保険者が加入したときは、その区域内の保険者のすべてが会員となる。
以前よりレセプトの査定率は支払基金と国保連とではかなりの格差があること、また地域差も大きいこと、審査する方により大きく異なること、などが問題視されていたことについては皆さんもご存じだと思います。しかしこれだけ情報化社会だの、標準化だの言われている昨今、何時までこのようなことを繰り返すのか、ということが危惧されます。「国保連と支払基金、統合のコスト削減効果なし」なんて記事も後程ご紹介しますが、コストではなく質を均てん化することが重要であり、元を絶たなきゃ正規化できないのでは？と思う私の考え方は間違っているのでしょうか？
「支払基金」って何ですか？ 社会保険診療報酬支払基金専務理事の足利聖治氏に聞く（その1） 日経メディカルオンライン 5/22
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/yamasaki/201205/524972.html
医療機関や薬局の収入を左右する社会保険診療報酬支払基金による査定。提出したレセプトが“削られ”、不満を感じたことのある医療関係者も多いはずだ。専務理事の足利氏に話を聞いた。インタビューの1回目は支払基金の仕組みについて、2回目は縦覧・突合点検など、支払基金が始めた新しい試みについて紹介する。
－支払基金の業務を一言で説明すると、何を行っているところと言えばいいのでしょうか。
足利 社会保険診療報酬支払基金法に定められた、保険診療に係る、医療費の迅速適正な支払業務と診療報酬請求書の審査業務です。
本来、医療費の請求は各保険医療機関や薬局がそれぞれの保険者（健康保険組合や共済組合など）に請求するもの。ですが、全国22万7000カ所の医療機関が、1万3000の保険者と公費負担医療の実施機関などに請求するとなると大変です。そこで、支払基金が各医療機関等からの医療費の請求を受け付ける窓口となり、都道府県単位で受け付けた医療費の請求が正しいか審査したうえで、それを保険者へ請求し、保険者からその医療費の支払を受け、それを医療機関等へ支払っているわけです。
これは、保険者の委託を受けて実施しているわけで、そのために必要な事務費（運営コスト）を保険者に負担していただいています。
－審査業務についてもう少し伺います。すべてのレセプトを、医師がチェックしているわけではないですよね。
足利 毎月7400万件、1年で8億9000万件のレセプトが支払基金に集まります。これをすべて医師などの審査委員がチェックするのは物理的に不可能です。まず事務職員が事前にレセプトを点検して、保険診療ルールに適合していないと思われる項目に疑義付箋を付け、それを審査委員が重点的にチェックします。
紙レセプトは、人による目視でのチェックで行わざるを得なかったのですが、電子請求されたレセプトについては、すべてコンピューターチェックを行います。ただ、医学的な妥当性も吟味する必要がありますから、いずれにしても最後は審査委員の目を通すことになります。
医薬品の適応に関しては、コンピューターによるチェックで、チェックしたレセプトの3.2％に疑義付箋が付きます。それを職員が点検し、さらに審査委員がチェックする流れです。最終的に査定されるのは、コンピューターで疑義付箋が付いたものの1割ほどです。
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国保連と支払基金、統合のコスト削減効果なし 厚労省・医療保険部会で試算提示、統合は見送りか m3.com 5/24
http://www.m3.com/iryoIshin/article/153319/?pageFrom=m3.com
厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会（部会長：遠藤久夫・学習院大学経済学部教授）で、支払基金と国保連の審査支払業務の統合問題が議論され、厚労省は統合した場合よりも、統合せず二つの審査支払機関が併存し、競争関係にある現行の方がコスト削減効果は大きいという試算を提示した。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002b8lt.html
コスト削減効果は、人件費や物件費（事務所の賃料やシステム関連費用など）を基に、統合後14年間分を試算。二つの審査支払機関を国保連に統合した場合は、計920億円、支払基金への統合では計826億円のコスト削減効果があると試算された。ただし、ここには、統合に伴う保険者や医療機関側のシステム改修費用は含まれていない。これに対し、両機関が併存した場合、それぞれ人件費の削減をはじめとする業務合理化を進めた場合、両機関合わせて14年間で1070億円削減できるという試算だった。
この統合問題は、2011年12月8日の衆議院決算行政監視委員会で、「競争による改善が期待できないのであれば、審査の効率化を図り、医療費を削減するため、保険者たる市町村に混乱を来さないようにしつつ、統合に向けた検討を速やかに進めるべき」と決議されたことを受け、議題に取り上げられた（『国保連・支払基金の統合」支持、保険者の3割』を参照）。厚労省は、決議からおおむね6カ月以内に、同委員会に返答することになっている。
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もっと他にもご紹介したい記事があるのですが、あまりにも長文になりすぎますので、また別途ご紹介するとして、ここからは、H24年度診療報酬に関する検証記事をご覧いただきます。コメントしたいところもあるのですが、今日はこのくらいにしときます。
検証・2012年度同時改定（1）専門病院- 耳鼻科単科は5％増収見込み
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37143.html
耳鼻咽喉科の専門病院として知られる東京都千代田区の神尾記念病院（30床）では、今回の診療報酬改定に伴い、5％程度の増収を見込んでいる。「鼓室形成術」や「内視鏡下鼻内手術」など症例数の多い手術がそろって評価されたり、病棟での薬剤業務が評価されたりしたことが追い風になった。
■入基料は「10対1」にダウン、重症者割合がネック
大学病院など規模の大きな病院が重点的に評価された前回（2010年度）に比べ、今回の改定では中小病院にも財源が配分されたとみる関係者が多い。特に手術では、中小規模の民間病院でカバーするものにもスポットが当たった。神尾記念病院では、手術の収入が年5000万円程度増える見通しだ。堀井英二事務長は、「（増収分は）これに尽きる」と話す。
ただ、入院基本料に関しては、従来の「7対1」から「10対1」に切り替えざるを得なかった。今回の改定では、看護必要度基準を満たす重症患者の割合を「10％以上」から「15％以上」に引き上げるなど、7対1の算定要件が厳しくなった。
耳鼻科系の疾患では重症患者が集まりにくく、同病院では従来の「10％以上」の基準ですら、ぎりぎりで切り抜けてきたという。引き上げ後の要件を「クリアできる環境には全くない」（堀井氏）。
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検証・2012年度同時改定（2）在宅医療- 在支診「強化型」の連携をどう組む
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37145.html
近年、国は在宅医療を促進させる方向での診療報酬改定を行ってきた。2012年度改定でもその方向性は変わらないが、夜間や緊急時の対応、看取りを評価する方向にシフトしている。そのことをよく表しているのは、在宅療養支援診療所（在支診）と在宅療養支援病院（在支病）の「強化型」が設けられたことだが、どのように連携するかに注目が集まる。
今回の診療報酬改定では、在宅医療を担う医療機関の機能強化を促そうと、「機能を強化した」在支診と在支病が設けられた。
「強化型」はこれまでの在支診と在支病の要件に加え、▽所属する常勤医師が3人以上▽過去1年間の緊急の往診実績5件以上▽過去1年間の看取り実績2件以上―が追加された。複数の報酬で通常の点数より、数百点高く設定されている。
また、複数の医療機関が連携して要件を満たすことも可能だが、その場合▽患者からの緊急時の連絡先の一元化を行う▽患者の診療情報の共有化を図るため、連携医療機関の間で月1回以上の定期的なカンファレンスを実施▽連携する医療機関数は10未満▽病院が連携に入る場合は、200床未満の病院に限る―の点を満たす必要がある。
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検証・2012年度同時改定（3）急性期- 「7対1の先」視野、看護師採用緩めず
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37160.html
今回の診療報酬改定では、7対1入院基本料の算定要件の見直しが注目を集めた。首都圏で複数の急性期病院を運営する医療法人A会幹部の松本幸助氏（仮名）は、重症患者の新たな受け入れ割合が「15％以上」に決まると、胸をなでおろした。中には、重症患者の割合が20％前後で推移している運営病院もある。受け入れ割合が仮に「20％以上」とされたら看護師を放出することも想定していたが、すべての病院で7対1を引き続き算定できるめどが付いた。
A会では、看護補助者「50対1」以上の配置を評価する従来の「急性期看護補助体制加算1」（1日120点）の算定を進めてきたことが幸いした形だ。この加算には、見直し後の7対1と同じ「15％以上」の重症者割合要件がいち早く組み込まれており、どの病院でも基準をクリアできるだけの体制が既に整っていた。
今回の診療報酬改定では、無資格の看護補助者の配置が一層評価された。急性期看護補助加算1の配置が「25対1」に引き上げられ、点数も160点にアップ。この加算を算定する病棟向けに、看護補助者を夜間に配置した場合の評価も創設された。
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検証・2012年度同時改定（4）老健- 「強化型」報酬、成否のカギ握る家族の協力
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37165.html
2012年度介護報酬改定では、介護老人保健施設（老健）の基本報酬が2段階に分かれた。在宅に復帰する入所者が多い「強化型」施設が算定できる高い報酬と、それ以外の報酬。つまり、経営の明暗のカギを握っているのは、在宅復帰率というわけだ。現場での取り組みを通して見えてきたのは、在宅復帰できるかどうかが、施設側の努力のみならず、入所者家族の理解や協力にも懸かっている現実だった。
社会保障審議会の介護給付費分科会が昨年12月にまとめた審議報告では、老健について、「在宅復帰支援型の施設としての機能を強化する」と明記。実際の報酬改定では、「退所者の50％超が在宅復帰」などの要件を満たせば、入所者の要介護度に応じて最大4.5％の増額、要件を満たせないと逆に最大3.3％の減額となった。
横浜市港北区の「ウェルケア新吉田」では、在宅復帰率が今年3月末時点で53％に到達。強化型の報酬の算定を4月から開始した。
これが追い風になり、老健と短期入所療養介護（ショートステイ）を合わせると、改定前から1か月で200万円（4.0％）の増収を見込んでいる（11年12月実績ベース）。今回は、肺炎や尿路感染症などの疾病を処置した場合に算定できる「所定疾患施設療養費」なども新設されており、これらを算定すれば、「さらに増収を見込める」（漆間伸之事務長）という。
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検証・2012年度同時改定（5）特養- 収入の明暗分けた地域区分の見直し
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37172.html
2012年度介護報酬改定で全面的に引き下げられた特別養護老人ホーム（特養）の基本報酬。これに、さらに大きな影響を与えたのが、地域区分の見直しだった。東京23区など上乗せ割合がアップした地域では、引き下げ分をカバーできた一方、ダウンした地域では3％を超える大幅減収となったようだ。
今回の改定を前に、社会保障審議会介護給付費分科会が打ち出した方針は、「ユニット型個室、従来型個室、多床室の順となるように報酬水準を適正化する」こと。個室重視の方針を報酬面に反映させ、個室化を促そうとする国の“メッセージ”だ。その結果、多床室の基本報酬は3％前後の減額、ユニット型個室は1％前後の減額と、類型によって大きく差がついた。
社会福祉法人小田原福祉会（神奈川県小田原市）が運営する「潤生園」。多床室82床、従来型個室18床と、多床室が大部分を占めるこの施設では、1か月で100万円（3.5％）もの減収を見込んでいる（11年10－12月実績ベース）。
ただでさえ報酬減を余儀なくされた特養の経営環境に、地域区分の見直しが追い打ちを掛けた。小田原市の地域区分の上乗せ割合は、5％から3％へとダウンし、介護報酬1単位当たりの単価は、10.23円から10.14円に下がった。潤生園の時田佳代子施設長によると、「減収額の4分の1に当たる約25万円は、地域区分の影響によるもの」という。
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