何か問題が起きた場合に
0. 何が起きたのか確認(WHAT?)
1. 原因の追求 (WHY?)
2. どうやって対処すべきか(HOW?)
というふうにやることが多いのではないでしょうか?

2で対処して、よしよし、と思っていても何度も同じような問題が発生するのは何故なのでしょう?
それは1がそもそも発生しない取り組みが弱いからのようです。2で問題を取り除いたら、1が二度と発生しないようにしなければならないのですが、それをシステマティックに日々の業務に取り込みそこねることが結構多くあることに最近きがつきました。この部分とても重要ですね。