今回は高張性低ナトリウム血症について。
某大学の卒業試験で実際に出題されたものです。
高張性低ナトリウム血症になるのはどれか？
1 腎不全
2 高血糖
3 SIADH
4 副腎皮質不全
5 ネフローゼ症候群
選択肢から、まず低ナトリウムになりそうな疾患を選んで、それから高張になるのは・・・・と考えた生徒が多かったのではないでしょうか。
でも、そう解くのではないのです。
そもそも、
低ナトリウムなのに、高張って変じゃないですか。
そう思いません？
血漿浸透圧の式を思い出してくださいよ。
Na × 2 ＋ BUN / 2.8 ＋ BS / 18でしたね。
ナトリウムが低いのにトータルとしての血漿浸透圧が高いということは、
BUNまたはBSがものすごく高いということになりますね。
ナトリウムの低さを、補って余りあるほどBUNやBSが高いということです。
そうすると
高血糖や腎不全が当てはまりそうです。
高血糖ではまさにBSが、腎不全ではBUNが上がりますから。
では答えはどちらでしょう。
答えは高血糖です。
なぜ腎不全がダメなのか？
それは、BUNが上がったとしても、
せいぜい5倍くらいだからです。
例えば BUN 14m g / dl が腎不全で 56 mg / dl になったとしましょう。
この場合、BUNは4倍の上昇です。
そうすると、BUN / 2.8 は、5から20に上がります。
15の上昇ですね。
でも Na は2倍になるので
トータルとしては血漿浸透圧は下がり安いですね。
（もしNaが8以上に下がれば、BUNの上昇の分を相殺してしましますから。）
一方、高血糖はどうでしょう。
血糖値は10倍くらい上昇するっことはあり得ます。
糖尿病性ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧症候群では、血糖値が90 mg / dl が900 mg / dl になることはあり得ますから。
そうすると BS /18 は、5から50になりますね。
45の上昇です。
BUNに比べて上昇幅が大きいのです。
そうすると、ナトリウムがある程度低下したとしてもトータルとしての血漿浸透圧は上昇することがありえるのです。
だから高血糖では、
高張性低ナトリウム血症とういう状態が起こり得るのです。
以上、血漿浸透圧の式から少し（？）数学的に説明しました。
ですが、この高張性低ナトリウム血症を出題した先生は、低ナトリウム血症の鑑別という観点で考えさせようとしたと思います。
低ナトリウム血症の患者を見た時、まず偽性低ナトリウム血症を鑑別しないといけないというルールがあるからです。
この偽性低ナトリウム血症とは、
検査値の上でだけ低ナトリウムになっている状態のことを言います。
この偽性低ナトリウム血症の中に、
高張性低ナトリウム血症が含まれるのです。
ではなぜ見かけ上、ナトリウムが下がっているのでしょうか。
それは浸透圧を作り出す物質（浸透圧物質）が血中に異常に含まれているからです。
浸透圧物質の一例には、もちろん糖があります。
高血糖になると、浸透圧が上がり周りから血管内に水を引っ張ります。
そうすると血管内のボリュームが増えて、ナトリウムが相対的に薄まります。
つまりナトリウムが下がっているのが、ナトリウムの喪失ではなく、他の浸透圧物質のせいだというので、偽性という名前が付いています。
高血糖のために浸透圧が上がり、見かけ上ナトリウムが下がって見えるという状態という訳です。
この状態のことを問うているのが、この卒試の問題なのです。
低ナトリウム血症だけど、血漿浸透圧を計算すると決しって低くなっていない場合（むしろ浸透圧が上昇している場合もあり）が、偽性低ナトリウム血症ですね。
そもそもナトリウムが低いのに血漿浸透圧が高いって変だなという感覚が大事です。
この感覚からの解離しているのが、偽性低ナトリウム血症だとも言えます。
ちなみに他の選択肢の疾患は、低ナトリウムになり、浸透圧も低下します。
以上です。
